卫生部病历质量评价标准解读.pptVIP

家族史(1分) 检查要求 扣分标准 扣分分值 (分/项) 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员 0、5 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况 0、5 体格检查(5分) 检查要求 扣分标准 扣分分值 (分/项) 项目齐全,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示 1 与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2 专科检查情况全面、正确(限有专科要求的病历) 专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2 辅助检查(1分) 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 扣分 1/项 诊断(5分) 检查要求 扣分标准 扣分分值 (分/项) 初步诊断合理,诊断疾病名称规范,主次排列有序 无初步诊断 2 仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 有医师签名 缺医师签名 2 入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完