肝脏手术的麻醉管理.ppt

腹腔镜肝脏手术 随着腹腔镜技术的成熟与经验的积累，腹腔镜肝脏切除手术适应证不断扩大，腹腔镜下肝脏切除手术被越来越多的患者和医生接受与采用。 但肝脏是实质性脏器，血运十分丰富，腹腔镜下不易行肝门血流阻断，肝脏切面出血难以控制，因此其风险要比开腹行切肝手术高， 而合适正确的麻醉方式和麻醉管理为手术的顺利进行以及术后恢复和并发症的预防起到了重要的作用。 气腹的影响 腹腔镜下肝脏切除手术时间长短不一，其CO2气腹和特殊体位对患者的呼吸和循环系统有很大的影响，这对麻醉提出了更高的要求。 手术期间 CO2 对呼吸功能的影响主要表现为腹腔内压升高，膈肌平行抬高，胸腔容积缩小，肺顺应性下降，功能残气量减少，气道压升高，导致肺通气/血流比值失调，可出现高碳酸血症和酸中毒。 气腹的处理 进行血气分析和电解质测定，观察并及早发现 PaCO2 升高或降低，给予及时处理，避免发生不必要的不良后果，发现高碳酸血症后及时调整呼吸通气量和呼吸频率，以加快体内 CO2 的排出。 我们常采用小潮气量和快呼吸频率来维持术中的有效通气，以降低气道内压力和胸腔内压力，并有效预防术中血压升高和心率一过性升高；在术中掌握好麻醉深度，尽量避免因麻醉相对过浅而出现血流动力学的大幅度波动；同时防止注气最初阶段发生CO2气栓以及术毕出现 CO2 排出综合征。 术中液体管理 对于术中液体的管理，麻醉和肝胆学科一直以来存在学术上的争论。 肝胆期望在阻断开放以前，CVP值在3-4mmhg,而麻醉期望在麻醉前输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食。 这就像一把双刃剑，需要供需平衡。 术中液体管理 传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变。 而在控制性LCVP技术中,在阻断以前不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量。 如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等） 个人对术中液体的体会 1、肝脏手术中若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过15分钟。 2、肝门阻断前应静脉输入胶体500-1000ml,林格500ml,使血容量充足，以保护血液和预防阻断后血压下降过猛。 3、肝门阻断后如血压下降严重，应调整阻断钳位置，防止阻断引起腔静脉受压，加快输血输液，并可泵注去甲维持循环稳定。如上述措施仍不能使血压回升应暂停手术并进一步查找原因。 4、在肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学。 5、根据Hb浓度决定是否输入红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于100g/L，其他病人应高于80g/L。 此外，在肝脏手术过程中，由于手术部位较深，患者散热较多，因此在手术过程中需要对患者进行及时的保暖。 最后，由于肝部手术切口都是非常大，所以对于术后的镇痛也是必不可少的，镇痛泵是很好的选择。 肝脏手术的麻醉麻醉管理 2021.4 ???? 肝脏是人体重要的实质性器官，本身具有多种生理功能，其血运供应极为丰富，组织脆弱。对于部分肝癌的患者，往往会继发于病毒性的肝炎，或者是酒精性的肝病。 对于此类的患者，一般营养状况会比较差，也会出现相应的凝血功能障碍。所以在术前我们需要充分的了解患者的一般情况，尽可能的改善肝功能。 术前我们可以给予高糖，高热量，低脂肪以及多种维生素营养，以增加肝糖原合成，改善肝功能。 腹水患者注意补充白蛋白，纠正低蛋白血症，贫血和电解质紊乱。 有凝血功能障碍患者，术前2周开始补充维生素K，必要时可在术前输新鲜冰冻血浆补充凝血因子。 麻醉前准备 与患者进行充分的沟通，介绍麻醉的相关风险和注意事项 。 对患者作好全身情况和重要脏器功能的评估。 及时完善相应的检查，如心电图，肝肾功能，电解质，凝血功能，肺部CT及了解心肺功能等。 麻醉方法的选择 行右半肝，右后叶及肝脏开腹广泛切除者，因需要充分暴露肝门，控制出血，往往采用胸腹联合切口。 对此类患者在麻醉应选用全身麻醉，并需要选择对肝功能损伤小的药物来进行麻醉。 术中监测的选择 此外,对于肿瘤处于右半肝或者是肿块较大的患者，肝脏手术切口较大，渗血或者是出血的风险也是相对较高的。 所以我们对于肝脏手术的患者，常规采用动、静脉穿刺并进行动、静脉监测。