慢性肺源性心脏病基层诊疗指南.pptx

慢性肺源性心脏病基层诊疗指南概述肺源性心脏病（cor pulmonale）简称肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。病因引起慢性肺心病的病因主要包括慢性支气管-肺疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺结核、间质性肺疾病等）、肺血管疾病（如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉炎等）、胸廓运动障碍性疾病（如严重胸廓或脊椎畸形、胸膜肥厚、神经肌肉疾患）以及其他（如睡眠呼吸暂停低通气综合征）。识别、诊断与转诊（一）诊断步骤可根据以下诊断思路识别肺心病：1．基础疾病病史：如慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史。2．主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。识别、诊断与转诊3．主要阳性体征：除原发肺脏疾病体征外，如肺气肿体征，干、湿性啰音等，肺心病可表现为肺动脉瓣区第二心音（P2）主动脉瓣区第二心音（A2），三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强；颈静脉充盈甚至怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至躯干部水肿，严重心力衰竭时出现腹腔积液、胸腔积液。4．辅助检查：如心电图、X线胸片、超声心动图等有提示肺心病的异常指标。识别、诊断与转诊（二）辅助检查1．X线胸片：除肺、胸基础疾病及可能存在的急性肺部感染表现外，常见表现为肺动脉高压和右心增大，包括：右下肺动脉干扩张，横径≥15 mm；其横径与气管横径之比≥1.07；动态观察右下肺动脉干增宽2 mm以上；肺动脉段凸出，高度≥3 mm；识别、诊断与转诊肺动脉圆锥部显著突出，高度≥7 mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成残根征；右心室增大。2．心电图检查：表现为电轴右偏，额面平均电轴≥+90°；V1导联R/S≥1；顺钟向转位（V5导联R/S≤1），RV1+SV5≥1.05 mV；aVR导联R/S或R/Q≥1；V1~V3导联呈QS、Qr或qr；肺型P波等。识别、诊断与转诊3．超声心动图检查：（1）右心室流出道内径≥30 mm（2）右心室内径≥20 mm。（3）右心室前壁厚度≥5 mm或前壁搏动幅度增强。（4）左、右心室内径比值2。（5）右肺动脉内径≥18 mm或肺动脉干内径≥20 mm。（6）右心室流出道与左心房内径比值1.4。（7）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或2 mm，或有收缩中期关闭征等）。识别、诊断与转诊（三）诊断标准与诊断流程图1．有慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。2．存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。3．体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。识别、诊断与转诊4．心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。5．超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。符合1~4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病），即可诊断为慢性肺心病。识别、诊断与转诊识别、诊断与转诊（四）鉴别诊断慢性肺心病应与冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病及发绀型先天性心脏病进行鉴别。（五）基层医疗机构转诊指征1．紧急转诊：患者存在以下情况建议紧急转诊至上级医院：识别、诊断与转诊（1）高度怀疑为急性肺栓塞导致的急性加重，社区无条件诊治。（2）患者意识状态改变，如出现嗜睡、谵妄或昏迷。（3）无法纠正的呼吸衰竭，如经皮血氧饱和度（SpO2）90%，或呼吸困难持续不缓解。（4）持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。（5）循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后不改善。识别、诊断与转诊转诊前紧急处置：根据不同病因，紧急处置方法不同：（1）由感染所致急性加重，需要抗感染治疗并保持呼吸道通畅，氧疗或呼吸支持，当存在低血压时，适当应用血管活性药物（如多巴胺）维持血压稳定。（2）高度怀疑急性肺栓塞导致的症状加重，给予吸氧、暂时制动，如无抗凝禁忌证，可给予普通肝素3 000~5 000 U静脉注射（10 min）或使用低分子肝素皮下注射。识别、诊断与转诊2．普通转诊：以下情况建议择期转诊至上级医院进一步诊治：（1）根据患者的病史、体征疑诊肺心病，但无诊断条件者。（2）常规检查无法诊断、无法明确病因的肺心病。（3）经过常规治疗及氧疗，呼吸衰竭无法纠正（SpO290%）。（4）心功能改善不满意，持续存在心衰症状者，如持续尿少、下肢水肿等。治疗慢性肺心病的治疗目标包括：减轻患者症状，改善患者生命质量和活动耐力，减少急性加重次数，改善患者生存率。（一）稳定期（肺心功能代偿期）的治疗方案1．积极治疗和改善基础支气管