降压药的合理选用.ppt

高血压伴随不同状况的药物选择 第三十一页，共六十五页。 高血压伴随不同状况的药物选择（1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素Ⅱ）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或β受体阻滞 剂。限盐、减轻体重 ( 2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是β受体阻滞,或长效CCB.不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者 首选β受体阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。 第三十二页，共六十五页。  （3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全， 主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血 压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施. 心功能不全患者或终末期心脏病患者，推荐使用ACEI和 αβ受体阻滞,ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 不宜用钙拮抗剂。 高血压伴随不同状况的药物选择 第三十三页，共六十五页。 心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. 降压更加严格 只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用 1.有利于改善血管内皮功能，2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用， 3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿， 4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。 ACEI对1型糖尿病, ARB对2型糖尿病防止肾损害有益. 高血压伴随不同状况的药物选择  （4）高血压合并糖尿： 第三十四页，共六十五页。 高血压伴随不同状况的药物选择  （4）高血压合并糖尿病：  不宜应用大剂量利尿剂和β-阻滞剂。需要联合应用≥2种药物以达到 130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、α?受体阻滞剂、ACEI、ARBs CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿。 大量临床试验证实，新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素E2，前列环素的合成两个作用降低血压，对代谢影响较小，用于高血压合并糖尿病的病人是安全有效的。 第三十五页，共六十五页。 高血压伴随不同状况的药物选择 （5）高血压合并慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。 严格控制血压，通常需用≥3种药物达到血压130/80mmHg的 目标。（24h尿蛋白＞1克，血压125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2, 相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL[221-256μmol/L时]，须增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。 第三十六页，共六十五页。 肾动脉狭窄的诊断线索 一、患者高血压并伴有下列1 种情况 1、20岁或50岁的病人发生高血压，特别是无高血压家族史者 2、先前血压正常或血压控制良好者，出现了中－重度的高血压 3、经3种抗高血压药物足量、正规治疗后仍难以控制的高血压 4、高血压患者应用利尿剂后血压反而升高 5. 腹部血管杂音 二、肾功能损害伴下列1种情况 1、有或无高血压者出现了不能解释的肾功能恶化 2、应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）后出现的急性肾功能衰竭 三. 存在全身动脉粥样硬化性血管疾病，包括冠状动脉或周围血管疾 病等。 高血压伴随不同状况的药物选择 第三十七页，共六十五页。 高血压伴随不同状况的药物选择 双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾伴严重肾动脉狭窄者 选用血管扩张剂结合β阻滞剂（抑制交感神经活性）和襻利尿剂（减少钠的潴留）。血管扩张剂硫酸肼苯达嗪首先用于高血压及肾衰竭的治疗，可增加肾脏血管流量；长压定已被证明在氮质血症病人有保护肾功能的作用；新的α阻滞剂如特拉唑嗪对肾脏血流动力学的影响较小，可以用于抗高血压的辅助治疗，襻利尿剂比噻嗪类更的效；但是，单侧肾动脉狭窄因是 高肾素性