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护理质量考评标准 9 （护理文件书写） 受评科室： 合格分：≥95 分 实得分： 考评者： 考评日期： 项目 标准 标准与要求 分 考评方法及扣分标准 扣分及原因 号 100 看病历 5 份，一处不符要求扣 1 楣栏填写完整，准确，字迹清楚，页面清洁无涂改 5 1 分 以专用工具绘图，点线清晰无误，数据真实无误，无漏测漏划，专科项目及时填写无遗漏， 2 6 看病历，一处不符要求扣 1 分 书写时用碳素墨水或蓝黑墨水 体温 在 40 ℃~42 ℃之间填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录 单 3 呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日 6Pm 以后入院的病人可不填大便次 7 看病历，一处不符要求扣 1 分 数。如体温在 40~42 ℃之间时，入院时间提前一格填写。 新入院、术后、体温≥37.5℃者，三日内每天描记四次；体温≥39℃者，4 小时观察记录一 4 5 看病历，一处不符要求扣 1 分 次。物理或化学降温、脉搏短绌，按要求记录。体温连续 3 天正常后每天观察记录 1 次 5 楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改 2 看病历，一处不符要求扣 1 分 医嘱 6 临时医嘱 24 小时内完成，执行时间真实准确，签全名，未注册护士签名前有注册护士冠签 5 看病历，一处不符要求扣 1 分 单 7 不执行不规范、不清楚、有疑问的医嘱 2 看病历，一处不符要求扣 1 分 8 重整、转科、术后、产后医嘱按要求书写并划线，皮试结果、医嘱作废按要求书写 3 看病历，一处不符要求扣 1 分 首次 9 楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改 3 看病历，一处不符要求扣 1 分 护理 评估 10 评估患者准确、完善，资料收集属实，字迹清楚无涂改 4 看病历，一处不符要求扣 1 分 单 11 对所有住院患者均建立首次护理评估单，入院 4 小时内完成 2 看病历，一处不符要求扣 1 分 下述情况建立护理记录单：①告病重、病危者。②病情发生变化、需要监护者。③需要观察 12 2 看病历，一处不符要求扣 1 分 某项症状、体征或其他特殊情况的患者 13 生命体征观察记录及时、准确、不得修改 3 看病历，一处不符要求扣 1 分 入量写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出