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分析（3） 本案中陈某因突发疾病住院，不存在故意隐瞒疾病恶意投保的事实，保险公司应承担陈某花费的医疗费用。 第六十二页，共九十四页。 医疗险与重疾险的区别 1、医疗险是指为病人提供因治病而产生的一些相关费用的保障，多采用实报实销原则。当前市场定位基本上都是以附加险为主。 2、重疾险是为保障某些约定的重大疾病所带来的灾难性的费用支付的风险，一般采用提前给付方式进行理赔，也就是说当被保人一经确诊，保险公司一次性支付保险金额。 “重大疾病+住院医疗(医疗险)+综合意外” ?? 第六十三页，共九十四页。 重大疾病险种类 1、纯保障型：定期重大疾病险，据保障的年限有10年，20年，30年定期等，基本上无现金价值，非常便宜；2、储蓄型：分返还所交保费和返还保额两种。如一个人25岁时年缴保费2500元保重疾10万，缴20年，那到时返还的是2500*20=5万元，如果是返还保额，那就是购买的保额10万元！ 3、分红型：保费高些，返还同时可以适当分红以用于抵御通货膨胀！从中长期来看，虽然保费要贵一些，但总体上超过储蓄型险种? 第六十四页，共九十四页。 第三节 人寿保险 一、人寿保险的概念 人寿保险是以人的生命为保险标的，以人 的死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。 第六十五页，共九十四页。 人寿保险 死亡保险 生存保险 两全保险 定期死亡保险 终身死亡保险 单纯的生存保险 年金保险 普通两全保险 期满双倍两全保险 养老附加两全保险 联合两全保险 联合人寿保险 二、人寿保险的分类 第六十六页，共九十四页。 分析（3） 发生保险事故后，投保人保险费的所有权就消失，保单项下的财产权即保单所载明的保险金，保险金的请求权属于受益人。在保单持续有效的情况下，若发生保险事故时保单的受益人仍是罗某，则保险金归罗某。本案中未发生事故也未到满期给付，因此本案中保险金的请求权只是期待权并非既得权。但如果在保险事故发生前变更受益人，则罗某此项权利随之消失，保险金归变更后的受益人享有。 第三十页，共九十四页。 第三节 意外伤害保险 一、人身意外伤害保险的含义 1、含义：指被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、 外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。 2、“意外事故”的界定 （1）非本意的。一般有三种形态：事故的发生是偶然的；发生的结果为偶然的；原因与结果均为偶然的。 （2）外来的。“外来的”是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的。 第三十一页，共九十四页。 （3）突然的。“突然的”是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的原因与伤害的结果有直接的因果关系，而不是长年累月形成的。 判断： 吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。 第三十二页，共九十四页。 案 例 赵某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。某天蒋某因支气管炎去医院求治，医院按照医疗规程操作进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，蒋某发生过敏反应，抢救无效死亡。医院出具死亡证明为：迟发性青霉素过敏。蒋某受益人向保险公司申请索赔。问：保险公司如何处理？ 第三十三页，共九十四页。 分 析（1） “意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。本案中，注射青霉素导致过敏死亡符合“意外伤害”的含义。 第三十四页，共九十四页。 分 析（2） 就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时才构成保险责任。 本案中，青霉素过敏是导致被保险人赵某死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。 赵某因青霉素过敏反应导致死亡符合“意外伤害”的因果关系。 第三十五页，共九十四页。 分 析（3） 《个人意外伤害保险标准条款格式》第4条责任免除的第8项条文规定：被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物“即由此原因导致被保险人死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。反面理解即为被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人要承担给付保险金的责任。 保险人不仅要给付身故保险金，还要承担抢救期间的医疗费用。 第三十六页，共九十四页。 人身意外伤害保险特点 1、只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任； 2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、 性别不同而有太大差异； 3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定； 4、高龄者可以投保且不必体检。 第三十七页，共九十四页。 意外险保障项目 1、死亡给