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医疗新技术、新项目申报表 PAGE PAGE 4 医疗新技术、新项目申报表 项目名称： 项目负责人： 申报科室： 申报日期： 项目 名称 项目 水平 A.省内先进水平 B.市内先进水平 C.县内先进水平 D.其他（ ） 项目 负责人 性别 出生年月 专业技术职称 学历 学位 完成该项目的主要成员 姓名 性别 年龄 专业技术职称（务） 承担的主要任务 签名 申报项目 的理论依据、工作 基础及计 划投入 申 报 项 目 的 国 内 外 现 状 省(市)内 外 现 状 市(县) 内 现 状 申效 报益 项和 目经 的济 社效 会益 可能出现的困难及解决方案 科 室 意 见 科主任签字： 年 月 日 医 务 科 意 见 医务科科长： 年 月 日 业 务 院 长 意 见 副院长签字： 年 月 日 院 长 意 见 院长签字： 年 月 日