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医疗新技术新项目申报 XXX医院医疗新技术/新项目 申 请 书 项目名称： 申 请 人： 所属学科： 所在科室： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 申请日期： 一、基本情况： 研究项目 项目名称 所属学科 技术水平 □ 世界先进 □ 亚洲先进 □ 国内先进 □ 院内空白 起止年月 自 年 月 至 年 月 申请者 姓 名 性别 □男 □女 出 生 年 月 专业技术职称 学位 □ 学士 □ 硕士 □ 博士 专 业 项目组 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士 硕士 辅助人员 项目 组主 要成 员 （限4人） 姓名 年龄 专业 技术职称 项目分工 参加时间 签名 研究 项目 主要 内容 和意 义摘 要 300字 二、立项依据 1、项目的研究意义 2、国内外研究现状分析 3、描述项目的技术水平（世界先进、亚洲先进、国内先进或院内空白） 及国内外技术应用、开展的情况。 4、附主要参考文献及出处、国内外研究、批准资料，如国内FSDA或国外FDA批准资料等。 三、研究内容 研究目标、研究内容和拟解决的关键问题 拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析 本项目的创新之处 年度研究计划及进展 预期研究成果 四、研究基础 1. 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩 2. 已具备的研究条件，尚缺少的研究条件和拟解决的途径 3. 申请者和项目组主要成员的学历和研究工作简历 五、 申请者承担（负责或参加）新技术、项目的情况 批准号 项目名称 起止年月 负责或参加 进展或完成情况 对申请者负责的前一个已结题临床新诊疗技术、项目（项目名称及批准号）完成情况，后续研究进展，以及与本申请项目的关系加以说明。如前一项临床新诊疗技术、项目与本申请技术、项目有关系，请另附该已结题技术、项目研究工作总结摘要（300字）。 六、合作单位（科室）的审查与保证 合作单位的审查意见与保证 同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题 主任签字： 年 月 日 七、所在科室意见 （对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明是否同意其申请。） 主任签字： 年 月 日 八、专家评审意见 九、医务科意见 科长（签字）： （公章） 二○ 年 月 日 十、医院伦理委员会意见