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医疗质控分析报告 PAGE 14 PAGE 3 ? 医 疗 质 控 报 告 被考核科室：临床各医疗片区、门急诊 考核日期：2013.10.23 参检人员： 医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室： 为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。 基本情况 ㈠、医疗质控方面： 通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三 只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。 以下是本轮运行病历抽查中发现的问题： 门急诊：入院病人（住院号：151012-内一、151521-外一）门诊病历未书写，（住院号：151238-内二）门诊病历书写不完整。急诊科抢救记录欠详细； 内一：住院号151012日常病程记录未完整、上级医师查房记录无签名； 住院号151089病历夹中缺纸质病历（入院记录未及时打印），首程无医师签名，日常病程记录缺； 内二：住院号151238病程记录未完整，缺日常病程记录； 住院号150999缺日常病程记录； 外一：住院号151521病程记录缺，辅检欠完整（缺尿常规、术前五项）； 住院号151457入院记录、首程记录医师未签名，辅检缺尿、粪常规； 住院号151513医嘱缺上级医师签字，辅检缺尿、粪常规； 外二：住院号150637首次病程、日常病程记录缺，辅助检查缺尿、粪常规回报单； 住院号151406病程记录上级医师未签字，医嘱上级医师未签字。辅助检查缺尿、粪常规； 儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医嘱上级医师未签名（阿奇-限制级），缺尿常规化验单； 住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录； 妇产科：住院号151504缺尿、粪常规； 住院号151527缺辅检回报单（未粘贴）； 感染科：住院号151353病程记录不完整； 住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无签名，辅检缺尿、粪常规； 二、问题原因简析 以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文章”， 没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得如何更重要！我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题，从而为最终达到医疗质量的提高铺平道路。很难想象，一个连病历都写不清楚的医院，会是一个好的医院。 当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线人员紧凑、工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范上的严格把关。部分人员对新的病历书写规范掌握不够，专业素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不够熟悉，法律意识淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医患关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少每个人也应该为自己负点责任吧！ 三、整改建议 认真学习和执行医疗核心制度、严格执行医疗技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理一直都是我们努力的方向。随着我院医疗质量管理的深入，各层级管理组织仍然要以加强环节质控为抓手，特别是对病案书写质量问题要进行不断总结、及时修正，并进一步巩固和完善反馈和交流机制。 各级医务人员应加强业务学习，努力提高自身专业素养。积极参加三基三严、医疗法规、新技术等知识的培训。科室质控小组要重视对病历质量以及医疗