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医疗质控方案 xx县人民医院 医疗质量控制管理办法实施方案 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。 一、工作目标 按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 二、机构设置 医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。 三、人员配置 医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。 科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。 四、工作职责 （一）医疗质量管理委员会的主要职责是： 　　1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。 　　2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。 医疗质量指标 1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%. 2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件 3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案） 4、门诊病历合格率≥95% 5、医嘱、处方合格率≥95% 6、出院病历7日归档率100％ 7、法定传染病报告率100％ 8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％?，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％?. 9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰? 16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%? 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标 1.CT检查阳性率≥60%（B） 2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100%? 临床路径与单病种管理 1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理 5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学 1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％ 2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 临床用血管理 1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室? 1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%? 3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%? 8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%? 9．手术设备、器械保养合格率100%? 10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。 11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。 12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。 13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。 14、术前准备制度落实，执行率≥95%。 15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 放射科 1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％ 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 4.设备运行完好率在95%以上。 5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％ 7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科 1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％ 3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科 1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。