肝衰竭诊治指引解读浙江大学医学院附属儿童医院.pptxVIP

会计学;中华医学会:肝衰竭诊治指南（2012年版） 美国肝病研究学会（AASLD）:急性肝衰竭诊治指南（2011年版） 第九次全国儿科肝病学术会议（2008年）;第2页/共59页;定义;病因;病因;分类和诊断——根据病理组织学特征和病情发展速度;急性肝衰竭;亚急性肝衰竭;慢加急性(亚急性)肝衰竭;慢性肝衰竭;组织病理学表现;大量肝细胞坏死病理组织模型图;针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭;中期： 在肝衰竭早期表现基础上进一步发展，出现以下两条之一： (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染； (2)出血倾向明显(出血点或淤斑)： 20％ PTA ≤ 30％(或1.9 INR ≤ 2.6);晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位淤斑等)，PTA ≤ 20％(或 INR 2.6)，并出现以下四条之一： 肝肾综合征 上消化道大出血 严重感染 Ⅱ度以上肝性脑病 ; 肝衰竭前期 考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理： (1)极度乏力，并有严重消化道症状； (2)黄疸升高(Tbil ≥ 51μmol/L，但≤ 171 μmol/L)，且每日上升≥ 17.1 μmol/L； (3)有出血倾向：40％ PTA ≤ 50％(或1.5 INR ≤ 1.6)。;治疗——病因治疗、综合治疗;内科综合治疗(一般支持治疗) (证据级别Ⅲ);;病因治疗——病毒性肝炎肝衰竭;停用所有可疑药物(Ⅲ) 追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)(Ⅲ)。尽可能确定非处方药的成分(Ⅲ)。 N-乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益。 (Ⅰ) 确诊对乙酰氨基酚(APAP)过量引起的急性肝衰竭患者，如摄入APAP在1h之内，应先口服活性炭（标准剂量1g／Kg，膏剂）特别有效，3-4h内可能有效，再给予NAC(Ⅰ)。 怀疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC(Ⅲ)。必要时给予人工肝吸附治疗。 对于非APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。;病因治疗——毒蕈中毒;GC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是GC的??应证 GC在治疗我国常见的HBV相关肝衰竭中的应用则意见不一 强调可酌情使用的对象：限于病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者 ;其他治疗;防治并发症;防治并发症——脑水肿;防治并发症——肝性脑病;防治并发症——合并细菌或真菌感染;防治并发症——低钠血症及顽固性腹水;防治并发症——急性肾损伤及肝肾综合征;防治并发症——出血;防治并发症——肝肺综合征;人工肝治疗;人工肝治疗;肝移植;肝移植;肝移植;疗效评价;疗效评价——治愈率或好转率;肝性脑病分级 ;第41页/共59页;I-II 度脑病 ;III-IV度脑病 ;监测颅内压（ICP），脑灌注压（CPP）维持在60-80 mmHg 高级别肝性脑病者以及等待或正在实施肝移植者建议进行颅内压（ICP）监测（III）。 ;缺乏颅内压监测条件的，应当经常（每小时）进行神经系统评估以早期确定颅内高压，一旦确定存在颅内高压，推荐快速推注甘露醇（0.5～1.0 g/kg），但不主张预防性应用甘露醇（II-2）。 高张钠：维持血钠在145-155mmol/L可以降低ICP 巴比妥类药物：巴比妥类药物（硫喷妥钠或戊巴比妥）可以降低ICP 皮质类固醇：用于ALF引起的颅内压增高无作用 低温疗法：使体温降低至32-34°C可能会缓解ALF患者的颅内压增高，缺乏随机对照试验;定期监测血液和体液培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染 预防性应用抗生素和抗真菌药物并不能改善ALF的预后，因而并不建议用于所有病人尤其是轻度肝性脑病者（III）。 ; 对血小板减少症和凝血酶原时间延长者，只有在出血时或进行侵入性操作前才推荐给予替代治疗（III）;ALF者推荐液体复苏和保持足够的血液容量。低血压的初步治疗可静脉应用生理盐水（III）。 急性肾功能衰竭者如需要进行透析，推荐连续透析模式而不是间断透析模式（I）。 ALF者很少用到肺动脉导管插入术，应代之以确保适当的有效循环状态（III）。 对于扩容难治性的低血压或者为了维持足够的CPP，可应用系统性血管加压支持治疗：去甲肾上腺素、血管加压素、特利加压素，但对存在颅内高压的严重肝性脑病患者应慎用（II-1）。 ALF循环支持的目标是平均动脉压（MAP）≥75 mmHg以及大脑灌注压（CPP） 60～80 mmHg（II）;目前流行的预后评分系统对预测预后和确定肝移