病历质量评价标准及监控重点小萍.pptVIP

* * * * * * * 医疗质控——医务质控 例：1、病历中必须写的内容 2、病历中不能出现的内容 3、病历中互相矛盾的描述 病历内容质控 第三十页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。 患者状态与病历文书质控 第三十一页，共四十九页。 医务质控——医嘱质控 级联医嘱质控 科室常规医嘱质控 诊断相关医嘱质控（诊断对应检查、检验） 用药质控 术前检查项目 互斥医嘱 同名医嘱（用法、频次、用量相同） 医嘱质控内容 第三十二页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 例： 1、与病种相关的医嘱 2、嵌套医嘱 级联医嘱质控 第三十三页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 例：与“输浓缩红细胞”嵌套的医嘱： 血型 配浓缩红细胞 嵌套医嘱 第三十四页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 科室的常规医嘱包括护理常规、饮食、常用检查、检验等 例：血液风湿科常规医嘱 血液风湿科疾病护理常规 血常规五分类 尿液分析 便常规 钾、钠、氯 …… 科室常规医嘱质控 第三十五页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 例：急性白血病相关医嘱： 骨髓涂片细胞学检查 骨髓涂片 血常规五分类 诊断相关医嘱质控 第三十六页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 1、用药权限分级管理 2、合理用药监控 3、抗生素使用情况监控 用药质控 第三十七页，共四十九页。 医疗质控——医务质控 终末质控 手工质控 自动质控 病历在线监控和点评 第三十八页，共四十九页。 医疗质控——护理质控 护理部是医院护理工作的指挥中心，护理部的工作管理水平对全院各项护理工作的开展和护理质量的控制起至关重要作用，同时护理与临床医疗工作有着非常密切的关系。 第三十九页，共四十九页。 医疗质控——护理质控 “三查、七对” 临床科室针对护士护理评分 压疮预报、报告、压疮跟踪 护士排班 病房日报 护士工作量逐日统计 护士质控相关内容 第四十页，共四十九页。 医疗质控——护理质控 三查是指：操作前查、操作中查、操作后查  七对指的是：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法 第四十一页，共四十九页。 医疗质控——护理质控 护理档案 护理部针对护理站护理评分 满意度调查（护理部对护理站） 护理文档下发 护理部质控相关内容 第四十二页，共四十九页。 医疗质控——护理质控 护理档案是关于护士的政治面貌、职称变更、学历记录、职务变更、岗位变更、主要经历、技术工作、业务自传、继续教育、获奖记录、批评记录、著作论文、科研教学、出国学习、培养人才、考核登记等情况的查看与编辑。 护理档案管理 第四十三页，共四十九页。 目录 3-3、条码化管理 第四十四页，共四十九页。 条形码是一种可以通过计算机软硬件系统自动识别的标识技术，已经在从商品生产、储存到销售的整个供应链中发挥了极为重要的作用。 那么，条形码病人标识带又能为医院的医疗管理活动带来怎样的变化呢？ 条码化管理 第四十五页，共四十九页。 条码化管理 条码技术在患者身份确认中的应用 条码技术在处方、检验、检查申请执中的应用 条码技术在护理日常工作站中的应用 条码技术在检验、检查科室中的应用 条码技术在药房中的应用 条码技术在医疗行业中的应用 第四十六页，共四十九页。 条码化管理 通过条码枪扫描系在病人手腕上的标识腕带，使可自动调入病人的重要资料身份信息，能够有效保证医院工作人员随时对病人进行快速而准确的识别。 条码技术在患者身份确认中的应用 第四十七页，共四十九页。 条码化管理 扫描病人腕带信息 条形码病人标识带实现对病人从入院、治疗到出院全过程的准确处理，涉及的过程包括入院、药品分发、输液、皮试、样本采集/处理、手术和出院结帐等等。 第四十八页，共四十九页。 检验申请信息与标本条码一一对应 杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐患 标本编号严谨，保证标本编码唯一性 满足检验单仅对本标本负责的原则 实验标