护理措施分析和总结.docxVIP

一、发热病人的护理： 1.高热期间患者卧床休息，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。2.密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温38.5℃（腋窝温度）以上者，每4 小时测量一次；给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，30min 后复测体温，并记录。体温在 37.5℃以下，连续 3 日后改为每日测量体温 1 次。 注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。 发热期间指导患者进食高热量、易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml 以上。 皮肤护理：保持床单位的整洁、干燥，保护骨隆突受压部位，防止压疮。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，防止着凉。 保持患者口腔清洁，进食前后漱口，必要时给予口腔护理。口腔有炎症、溃疡出血或不能漱口者每日用生理盐水棉球清洁口腔 2—3 次，溃疡处涂以冰硼散或锡类散，口唇干裂者涂以甘油或石腊油。 安全护理：高热患者出现躁动不安、谵妄时，需注意防止坠床、舌咬伤， 必要时使用护栏、约束带固定患者。 心理护理:注意病人的心理变换，及时疏导，保持病人心情愉快，积极配合治疗护理。 高热原因待查、疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。二、过敏性休克的护理 （一） 、护理评估 了解原发疾病，评估引起休克的原因。 对神志、精神状态、生命体征、组织灌注、尿量等进行评估。根据实验室检查及其他检查，评估休克程度。 心理反应：有无恐惧、焦虑、紧张及烦躁不安。 （二）、护理问题 体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 有感染的危险 与侵入性操作、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。潜在并发症 ：多器官功能衰竭（MSOF）。 （三）、护理措施一般护理 就地抢救，保持环境安静。可采用平卧位、或头部和躯干部抬高 10-20 度、下肢抬高 20-30 度的休克体位。注意保暖。吸氧并保持呼吸道通畅。合理止痛。 根据病因遵医嘱给予相应的饮食指导。 加强基础护理、生活护理，做好各种管道护理，防止感染发生。 2. 病情观察：认真观察和记录病人的意识、末梢循环、颈静脉和周围静脉的充盈情况、体温、呼吸、心率、血压、脉压差及每小时尿量；做好血流动力学监测：监测 CVP、肺动脉契压、心排出量和心脏指数等；做好并发症的观察：观察有无休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC 等并发症发生。 输液护理 开放两条有效静脉通道，必要时采用深静脉置管进行多通道输液。 遵医嘱给予正确的输液量，合理安排输液顺序。注意药物的配伍禁忌、药物浓度及滴速。 根据中心静脉压、血压、尿量等情况随时调整补液速度，既要保证有效抗休克，又要防止输液过多引起心功能不全和肺水肿。 应用血管活性药物的护理：从小剂量、慢滴速开始；准确记录给药时间、剂量、速度、浓度及血压变化；保证液体的均匀输入，停药时要逐步减量， 不可骤停以防血压波动过大；病人平卧，每 15 分钟观察一次血压、脉搏、呼吸，据此调整滴数。使用血管收缩剂时要防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，可用盐酸利多卡因或扩张血管药物局部封闭。 心理护理：指导患者如何配合治疗及护理，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。 （四)、健康教育 避免接触易引起过敏的物质，使用某些药物前要做过敏试验。积极治疗原发疾病。 加强自身防护以减少意外损伤的发生。 针对引起休克的病因做好相应的康复指导。 二、压疮的护理 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位 ,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h 翻身一次,必要时 1h 翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过 30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在 30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾 30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣