中心药房对药品破损原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定.docx

中心药房对药品破损原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定 破损发生原因 改善对策 可行性 经济性 效益性 人 调剂过程中破损 制定调剂规范 5 5 5 核对过程中破损（核对过程及装箱） 制定核对规范，易碎小针用小盒分装 5 5 5 退药过程中破损 制定退药规范 5 5 3 责任心不强，注意力不集中，手滑没拿稳或拿药过程中碰到障碍物 定期宣教，多嘱咐，多提醒，做宣传图片，增强责任心 5 5 5 事 调剂时车与车或人相互碰撞 定期宣教，多提醒，增强责任心 5 5 5 向疗区送药过程中破损 核对封箱前全程在监控下操作，确保送出前药品未破损 5 5 5 门诊拆零药品掉落 门诊发药区5S分区，最大化降低刮落掉落可能性 3 3 3 疗区退换破损药品 及时与疗区沟通，如药品抵达疗区前已破损，查看录像后要求疗区写清说明及负责人后予以更换。 5 5 3 打印医嘱时间过于集中，医嘱量太大 与疗区沟通调整打印医嘱时间 3 5 3 新入职员工培训 单独设立新入职员工增强破损意识培训，并持续定期宣教 5 5 5 环境 温度过高或过低 增加大容量冰箱及冷藏柜，确保所有药品在规定条件内贮存 5 1 5 调剂及核对区地面过硬 核对区地面加防护塑胶垫 1 3 5 核对区桌面过硬 核对区桌面加防护塑胶垫 5 3 5 摆放位置不合理 合理划分中心药房药品货架及药品摆放 5 5 5 物 开箱时已破损 拍照并及时和厂家联系更换 5 5 5 药品变质 合理划分中心药房药品摆放，确保所有药品在规定条件内贮存 5 5 5 药品包装易碎 制作易碎药品标识，并在宣教时重点强调 5 3 5 字迹不清 开封已字迹不清联系厂家，日常调剂按要求拿药品上方无字部位 3 5 3 调剂容器过于单一 增加不同规格的调剂容器 5 3 5 破损药品污染其他药品 药品发生破损时，第一时间处理破损药品 3 5 5 方法 药架上药太满 合理划分中心药房药品货架及药品摆放，上药时，货架放不下的药品放置二级库 5 5 5 拆零时造成破损 多嘱咐，多提醒，增强责任心 5 5 5 使用传输设备时造成破损 使用气动传输及轨道传输时均确保有防护垫时方可发送，贵重药品不可使用传输装置传送 3 5 5 开盒时西林瓶药盖脱落 及时用无菌袋封装，联系配液中心或疗区，依据当时条件看是否可以更换 3 5 3 调剂时一次拿药太多 制定调剂规范 5 5 5 贵重易碎针剂 拆零调剂时增加独立单包装 5 1 5