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供者血细胞分离机单采知情同意书 供者姓名： __ 性别：____　 年龄：__岁 手术名称：白细胞采集术 术前讨论参加人员： 主任、 副主任医师、 主治医师、主管住院医师 __ 以及病房全体医师。 全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中, 可能发生以下情况: 1．过敏反应； 2．抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）； 3．发热反应； 4．暂时性低血压； 5．与被采集者原有疾病相关的意外； 6．穿刺局部血肿、疼痛； 7．机器故障（可能会损失200毫升血液，正常成年人可耐受，目前尚未发生过）； 8．其它： 上述情况有相应预防及治疗措施，为正常医疗，费用由患方承担。 以下为供者（或其委托人）听取上述病情交代后的意见： 请您用“是”或“否”回答以下问题： 1．您是否已经认真听取并充分理解了医生所做的上述告知： 2．您提出的所有问题（包括对供者的影响等）是否得到了满意的答复： 3．经慎重考虑您是否决定接受外周血造血干细胞动员及采集术： 供者签名： 日期： 年 月 日 单位/住址： 联系人或本人电话： 主治医生： 日 期： 年 月 日