内科学 第七讲感染性心内膜炎.ppt

并发症 持续发热：原因 感染累及瓣上 局部迁移感染 院内感染 其他并发症如肺栓塞等 * 实验室检查 常规检查： 血液 RBC↓（正常色素正常细胞性） WBC正常或稍↑ 急性者WBC明显增高 血沉均有升高；类风湿因子阳性 尿液 常有镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死 * 实验室检查 血培养： 最重要的诊断方法 1、未治疗者应立即每隔1小时采血一次，共3次。必要时再重复3次 2、已用过抗生素者，停药2～7d后采血 3、无需在发热时采血，因持续性菌血症 4、每次采静脉血10～20ml，必要时动脉血 5、急性者应于入院3小时内每隔1小时采血3次 6、必要时作厌氧菌培养和特殊培养 * 实验室检查 X线检查 ： 有助于发现肺部病灶、人工瓣膜的移位或异常活动 心电图： 房室传导阻滞、心肌梗死 * 实验室检查 超声心动图（UCG）： 经胸UCG（TTE）和经食管UCG（TEE） 赘生物 瓣叶破裂 腱索断裂 瓣环脓肿 明确基础心脏病，如风心病、先心病 * IE 经食管超声心动图 赘生物 * IE 赘生物 * 诊断 临床上下列情况应考虑IE可能： 器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上 新出现心脏杂音或杂音发生明显改变 原因不明的动脉栓塞症 原因不明的心力衰竭 心脏手术后持续发热一周以上 * 诊断 临床表现：发热、全身乏力、脾肿大和栓塞表现 贫血、白细胞增多、血沉快、血尿 血培养阳性 超声心动图检出赘生物 * 诊断 2000年Duke修订标准 主要标准 1、血培养阳性 （1）两次血培养获得同样的典型微生物 （2）持续血培养阳性（全部或大部阳性） * 诊断 2、心内膜有感染的证据 （1）UCG检查赘生物阳性 ①发现摆动的心内团块，不能用其他解剖性变化解释 ②心内脓肿 ③新出现的人工瓣膜移位 （2）新出现的瓣膜关闭不全 * 诊断 次要标准 易致IE的基础疾病或静脉滥用药物史 发热（≥38℃） 血管损害现象，栓塞表现 免疫现象（类风湿因子阳性、肾小球肾炎、Osler结或Roth点） 微生物证据（血培养阳性但不符合上述主要标准） 超声心动图符合诊断，但不符合上述主要标准 * 诊断 临床诊断标准： 满足2项主要指标 1项主要标准＋3项次要标准 5项次要标准 最后确诊需病源微生物或病理检查证实。 * 右心IE诊断标准 主要标准： 超声心动图发现三尖瓣或肺动脉瓣有赘生物阳性 发热和感染征象 * 右心IE诊断标准 次要标准： 血培养阳性 肺栓塞表现 短期内出现杂音 无全身栓塞 * 右心IE诊断标准 临床诊断标准： 满足2项主要指标 1项主要标准＋3项次要标准 * 鉴别诊断 AIE： 败血症 心肌梗死 SIE： 风湿热 左房黏液瘤 系统红斑狼疮 结核病 * 治疗 抗生素应用 外科手术 并发症的治疗 其他治疗 * 治疗 抗生素应用：最重要的治疗措施 应用原则： 早期用药 剂量要足 疗程宜长（4～6W） 静脉用杀菌剂 联合用药和根据药敏调整用药 * 治疗 应用方法： 对青霉素敏感的链球菌： 大剂量青霉素 头孢曲松 青霉素＋庆大霉素 万古霉素 * 治疗 对青霉素相对耐药的链球菌： 青霉素＋庆大霉素 万古霉素 * 治疗 肠球菌： 青霉素+庆大霉素 氨苄西林+庆大霉素 万古霉素＋庆大霉素 * 治疗 葡萄球菌： 苯唑西林＋庆大霉素 头孢唑啉＋庆大霉素 万古霉素 苯唑西林＋庆大霉素＋利福平（PVE） * 治疗 HACEK组微生物 第三代头孢菌素 氨苄西林＋庆大霉素 * 治疗 真菌 念珠菌：咪康唑或氟康唑 曲真菌：两性霉素B或5－氟胞嘧啶 * 治疗 外科治疗 ： 经足量抗生素治疗不能控制的心衰、瓣周病变及感染不能控制者 某些特殊的感染和布鲁氏菌、念珠菌等 药物不能控制的败血症，血培养持续阳性 部分瓣膜置换后的IE，尤其是复发的金葡菌感染者 反复发生内脏栓塞者 出现严重并发症如心肌脓肿 * 治疗 并发症的处理： 心力衰竭：常规＋手术 肾衰竭：透析 栓塞：对症＋手术 细菌性动脉瘤：抗生素＋手术 * 治疗 其他治疗： 抗心律失常：常规 溶栓：不推荐 抗凝：慎重 * 预防 口腔和上呼吸道手术的预防用药 泌尿、生殖系统手术用药 消化道手术操作用药 * 预后 AIE病死率20-50％ SIE病死率20％ * 谢谢！ * 感染性心内膜炎 * 感染性心内膜炎的概念 Infective endocarditis, IE 为心脏内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的微生物感染，常伴赘生物形成 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜 * 正常主动