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Xxx医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 〔一〕科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反响、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进展检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写根本标准、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按标准进展检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进展自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反响本科室质控工作进展情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 〔二〕医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 〔1〕严格执行首诊医师负责制。 〔2〕询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 〔3〕门诊病历书写完整、标准、准确。 〔4〕合理检查，申请单书写标准。 〔5〕具体用药在病历中有详细记载。 〔6〕药物用法、用量、疗程和配伍合理。 〔7〕处方书写合格。 〔8〕第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊；b.请上级医师会诊；c.收住院。 〔9〕第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 〔10〕按专科收治病人。 〔11〕按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 〔1〕病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理。 〔2〕急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 〔3〕按规定时间完成病历书写。 〔4〕病历书写完整、标准，不得缺项。 〔5〕24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 〔6〕按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 〔7〕对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 〔8〕按规定时间及要求完成病程记录。 〔9〕对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 〔10〕诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。 〔11〕病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代本卷须知。 3.病房主治医师 〔1〕及时对下级医师开出的医嘱进展审核，对下级医师的操作进展必要的指导。 〔2〕新入院的普通病人要在48小时内进展首次查房。除对病史和查体进展补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原那么；④诊治中的本卷须知。 〔3〕新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级医师汇报病情。 〔4〕及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 〔5〕入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 〔6〕待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 〔7〕按规定合理使用抗生素和专科用药。 〔8〕手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录。 〔9〕术后严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。 〔10〕负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任〔副主任〕医师 〔1〕组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 〔2〕指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 〔3〕对新入院的普通病人要求72小时内进展首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 〔4〕查房内容除对病史和查体进展补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原那么；④疾病有关方面的进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 〔5〕疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。 〔6〕指导和监视下级医师合理使用抗生素和专科用药。 〔7〕组织术前和重要治疗前病例讨论，指