医院内科心包积液体征临床思维诊疗指南.docxVIP

Xxx医院 Xxx医院 文档序号：XXYY-ZLZN-001 文档编号：ZLZN-20XX-001 XXX医院 心包积液体征临床思维 编制科室： 知丁 日期:年 月 日 日期: 年 月 日 心包积液体征临床思维 心包积液是心包疾病的重要体征，常见于渗出性心包炎 及其他非炎症性心包病变。各种原因的心包炎早期仅在听诊 时闻及心包摩擦音，当心包内渗岀液增多，达到一定量时, 才出现心包积液的体征。 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1.有无感染病史 病毒及细菌感染时均可有发热, 甚至寒战；结核感染时常有午后发热、夜间盗汗等结核毒血 症症状。 2?有无风湿病病史 风湿性心肌炎，包括心内膜心 肌及心包炎症常可出现心包积液。 有无肺部或纵隔肿瘤史 当肿瘤累及心包时可 出现心包积液；心包间皮瘤为心包原发性肿瘤，较少见，但 可有心包积液；肺部或纵隔肿瘤超剂量放射治疗后可导致放 射性心包炎，继而出现心包积液。 有无心脏手术或外伤史各种心脏手术或外伤 后因自身免疫反应可导致心包炎或心包积液。 5?有无慢性肾炎、肾功能不全史尿毒症性心包炎 多为干性胸膜炎，以心包摩擦音为主；亦有出现心包积液者, 常为尿毒症的晚期表现。 6?有无心包填塞表现 如端坐呼吸、气促、发纟甘、 心动过速等。 7?注意起病急缓化脓性心包炎常起病急聚；结核 性心包炎则起病缓慢；肿瘤性心包炎病情进展快，积液产生 速度快且量大。 （二） 体格检查重点 1?体温、脉搏 体温高提示感染，奇脉提示心包积 液。 2?体位 前倾、呼吸困难，提示心包积液量大或增 长迅速，应警惕心包填塞。 3?有无颈静脉怒张、肝脏肿大及肝颈静脉回流征阳 性等体循环瘀血的表现。 4.有无浅表淋巴结肿大应除外转移性肿瘤或结 核。 5?有无心包填塞的体征 心率快，心音遥远，心浊 音界向两侧扩大，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致，并随 体位改变而变化。 6.有无Ewart征 表现为左肩胛下角处触诊语颤增 强，叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音。 （三） 实验室及辅助检查 1.必须要做的检查 超声心动图显示心包腔内液 性喑区。胸部X线片可见心包积液。心电图示窦性心动过速、 低电压及ST-T改变。心包穿刺可抽岀积液做常规、生化、 细菌培养、找病理细胞等检查。 2 ?应选择做的检查结核菌素试验、痰涂片找结核 菌或结核菌培养、血沉、抗“0”、肝功能、肾功能、胸部CT 或磁共振显像、心包活检、病毒中和抗体、肠道病毒RNA、 病毒培养、类风湿因子检测等。 二、思维程序 第一步是否为心包积液 扩张型心肌病时，心腔向两侧扩大，收缩活动减弱, 心音低而远，酷似心包积液，但心包内无液性喑区，同时有 心力衰竭及心律失常，应做鉴别。 第二步是何病因 心包穿刺液的检查对心包积液的病因诊断有重要 价值。如穿刺液为脓性，则为化脓性心包炎，如为巧克力色 脓液，涂片找到阿米巴滋养体，则为阿米巴性心包炎；如为 血性，可能为结核性、风湿性或肿瘤性心包炎；肿瘤性心包 积液离心涂片如能找到肿瘤细胞或大量间皮细胞，则对肿瘤 性心包炎的诊断有确诊价值。引起心包积液的疾病包括： 感染性疾病：如结核性、化脓性、病毒性及寄生 虫(阿米巴等)性心包炎。 非感染性疾病：如结缔组织病及变态反应性心 包炎，特别是系统性红斑狼疮性心包炎；代谢障碍性心包炎 (如尿毒症性心包炎)；肿瘤性心包炎及其他原因引起的心包 炎，如特发性心包炎、放射性心包炎、外伤性心包炎、胆固 醇性心包炎及并发于邻近器官疾病的心包炎。此外，非炎症 性漏出液积聚于心包中，称为心包积水。通常为全身性水肿 的一部分，可见于低蛋白血症、脚气病、充血性心力衰竭、 肾病综合征等。 第三步有无心包填塞 心包填塞时，病人端坐呼吸、气促、身体前倾，伴 发纟甘。查体：奇脉，心率增速，静脉压上升，动脉压下降, 脉压差缩小及心衰。应着重观察有无临床特征出现。 第四步如何处理 1 ?明确病因，针对病因治疗。 2?如有心包填塞，应立即行心包穿刺放液，否则危 及生命。知丁