Karnofsky功能状态评分量表、姑息预后指数、姑息功能评估量表、简明疼痛、安德森症状评估量表.docxVIP

附录A （规范性） Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表 体力状况 评分 正常，无症状和体征 100分 能进行正常活动，有轻微症状和体征 90分 勉强进行正常活动，有一些症状或体征 80分 生活能自理，但不能维持正常生活和工作 70分 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60分 常需要人照料 50分 生活不能自理 ，需要特别照顾和帮助 40分 生活严重不能自理 30分 病重，需要住院和积极的支持治疗 20分 重危，临近死亡 10分 死亡 0分 0分 注：以0~100百分法进行评估，得分越高，健康状况越好，也越能忍受治疗给身体带来的副作用。 附录B （规范性） 姑息预后指数（PPI） 序号 功能状况 具体情况 评分/分 得分 1 姑息功能评估（PPS）得分 （见附录B-2） 10-20 4 30-50 2.5 ≥60 0 2 进食量 几口的进食量 2.5 进食量减少平 1 进食量正常 0 3 水肿 有 1 无 0 4 静息时呼吸困难 有 3.5 无 0 5 谵妄 有 4 无 0 总分 0-15 评分标准： PPI总分＞6分，预计生存期小于3周 PPI总分＞4分，预计生存期小于6周 PPI总分≤4分，预计生存期大于6周 附录B-2 （规范性） 姑息功能评估量表（PPS） PPS 移动 活动能力和疾病情况 自理能力 进食情况 意识水平 100% 正常 正常活动无疾病征象 完全自理 正常 清醒 90% 正常 正常活动有一些疾病 完全自理 正常 清醒 80% 正常 勉强能进行正常活动，有一些疾病 完全自理 正常或减少 清醒 70% 减低 不能维持正常工作，有一些疾病 完全自理 正常或减少 清醒 60% 减低 不能维持日常生活活动，有明确的疾病 大部分自理，但偶尔需要别人帮助 正常或减少 清醒或者意识模糊 50% 大部分时间呈坐位或卧位 不能从事任何工作，有多种疾病 需要相当的帮助，常需要人照料 正常或减少 清醒或者意识模糊 40% 大部分时间卧床 不能从事任何工作，有多种疾病 需要特别照顾和帮助 正常或减少 清醒或嗜睡或意识模糊 30% 完全卧床 不能从事任何工作，有多种疾病 需要完全照料 正常或减少 清醒或嗜睡或意识模糊 20% 完全卧床 不能从事任何工作，有多种疾病 需要完全照料 少量啜饮 清醒或嗜睡或意识模糊 PPS 移动 活动能力和疾病情况 自理能力 进食情况 意识水平 10% 完全卧床 不能从事任何工作，有多种疾病 需要完全照料 不能进食 嗜睡或昏迷 0% 死亡 × × × × 注：评分从0%～100%，以10%递增，0%的病人代表已经死亡；100%代表行动健康。PPS值越低，患者的功能状态越差。它适用于多种护理环境下有效的功能评估工具，既适用于癌症病人也适用于非癌症临终病人。 附录C （规范性） 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间：　 评估医师：　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？　　⑴是　　⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？