心理评估表、社会支持评定量表、安宁疗护病房准入准出.docxVIP

附录E （规范性） 心理评估表 心理痛苦评估工具如心理痛苦温度计。 首先，如下图所示的数字由0到10表示痛苦程度。0代表无痛苦，10代表心理极度痛苦。请您选出最能体现您近期心理痛苦程度的数字，并在相应数字上画“√”。 可得出心理痛苦得分： 分（若＞4分，则需评估一下问题列表） 然后，请逐个浏览每个分类下的所有项目，并根据您个人的具体情况，如果存在相应的问题，请在“有”的一栏上打“√”；如果不存在问题，请在“无”的一栏上打“√”。 心理痛苦分数 分 评估日期 是否初筛 □是 □否 躯体方面的问题 相关因素 有 无 外表改变 □ □ 物质滥用 □ □ 记忆∕注意力 □ □ 沐浴∕穿衣 □ □ 呼吸状况 □ □ 恶心∕反胃 □ □ 排尿改变 □ □ 鼻腔干燥/充血□ □ 便秘 □ □ 疼痛 □ □ 腹泻 □ □ 性欲∕性功能 □ □ 进食 □ □ 皮肤干燥/发痒□ □ 疲乏 □ □ 睡眠状况 □ □ 肢体肿胀 □ □ 手脚麻刺感 □ □ 发热 □ □ 病后活动困难 □ □ （二）实际方面的问题 相关因素 有 无 照顾孩子 □ □ 外出交通不便 □ □ 持家（料理家务） □ □ 工作/学习 □ □ 医疗费用问题 □ □ 治疗决策 □ □ 情绪方面的问题 相关因素 有 无 抑郁 □ □ 紧张 □ □ 恐惧 □ □ 对日常活动失去兴趣□ □ 悲伤 □ □ 担忧 □ □ （四）家庭方面的问题 相关因素 有 无 与配偶沟通 □ □ 与子女沟通 □ □ 与父母沟通 □ □ 生育有无问题 □ □ （五）精神∕宗教信仰的问题 □ 有 □ 无 附录F （规范性） 社会支持评定量表 下面的问题用于反映您在生活中所获得的支持，尤其是在照顾患者过程中。请根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。 1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项) ①1个也没有 ②1~2个 ③3~5个 ④6个或6个以上 2.近一年来您(只选一项) ①远离家人，且独居一室 ②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起 ③和同学、同事或朋友住在一起 ④和家人住在一起 3.您与邻居(只选一项) ①相互之间从不关心，只是点头之交 ②遇到困难可能稍微关心 ③有些邻居很关心您 ④大多数邻居都很关心您 4.您与同事(只选一项) ①相互之间从不关心，只是点头之交 ②遇到困难可能稍微关心 ③有些同事很关心您 ④大多数同事都很关心您 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的栏内打“√”) 无 极少 一般 全力支持 A夫妻(恋人) B父母 C儿女 D兄弟姐妹 E其他成员 6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有：①无任何来源； ②下列来源(可选多项) A配偶 B其他家人 C朋友 D亲戚 E同志 F工作单位 G党团工会等官方或半官方组织 H宗教、社会团体等非官方组织 1其他(请列出)： 7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：①无任何来源； ②下列来源(可选多项) A配偶 B其他家人 C朋友 D亲戚 E同志 F工作单位 G党团工会等官方或半官方组织 H宗教、社会团体等非官方组织 I其他(请列出) 8.当您遇到烦恼