病案室病历管理制度.docxVIP

- 5 - - 5 - 主 陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 主题题 产生的目的 为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。 适用范围 全院医务人员 住院病历管理制度 运行病历的管理 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处 书写病历。 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。 严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医务科批准， 去病案室复印，并加盖专用章。 病人出院后病历的环节管理 病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日(特殊情况次日)将病历交病区护士长，由护士长送至医务科。 医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过 7 个工作日，审核修订结束后再次送至医务科。 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核。最后科护士长将整理好的病历上交病案室，存档。 上述移交过程应有病历登记和移交签收手续,在移交病历的过程中应注意避免病历的部分丢失。 3主.3 病历的病案室终陕末管西理省友谊医院医院住院病历管理制度 3.3.1 病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。 题 3.3.2 因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的,须经医务科批准,病案室详细登记。 3.3.3 病案丢失,责任人和责任科室分别处罚 200 元和 100 元。 缺陷病历管理 综合评分为乙级（＜84 分）、丙级（＜69 分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方 可归档。 由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一列出。 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续。 由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。 缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和监督工作。 病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。 附件 附件 1 住院病历管理流程图附件 2 病历整改流程图 附件 3 归档病历借阅、复印流程图 主 陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 附件 1：住院病历管理流程图 病 题 病区护士 建 交由医生 书 查、会诊等  书 写完毕，归还至 检 经医务科审批并 病人出院上级医生及科主任对病历审核签 主管医生将病历送至病区护士 病区护士复查各项表单，护士 将病历交至医务科，作登记和移 对归档病历进行质控检查 是否合 否 是 病 案 室 归档 主附件2：病历整改流程陕图西省友谊医院医院住院病历管理制度 主 病 历 题 质控检查 医 务 科 专 家 组 上 级 行 政 是 是否 否 部 部 医 护 生 士 住 住 手 麻 其 院 院 术 醉 他 相 督 病 各科主任负责协调，于 5 个工作 案 管理委 质量管理部审核整改情况 员 会秘 交至医务科 书 长 全程 病 案 室 监 归档 - 5 - - 5 - 附件 3：归档病历借阅、复印流程图 调用病案室归档病历 病 历 病历借 填写病历复印 本 院 外 院 人 属 理 员 人 患 患 死 死 保 公者 者 亡 亡 险 安本 代 患 患 机 、人 理 者 者 构 司 近 近 法 亲 亲 人 属代 医 务 科 查阅相关证 件办理 持借阅单至病案室办理借阅登记 持所需证明材料至病案室办理复 由病案室人员复印并盖专 病历还至病案室归档 限期归还并作登记签