体格检查台词版-病例问诊及书写.docxVIP

PAGE PAGE 10 / 15 “你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检〞但凡触诊，均需要暖手；但凡听诊， 均需要暖听诊器。 “您的配合〞 [心脏] 望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线侧1cm,围在2cm 左右。无异常搏动。〞 触：①心尖位置〔2指〕②全心脏触诊一下〔全手〕，两步法触心尖〔即二尖瓣区〕在心前 区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区〔胸骨左缘第2 肋间〕，主动脉瓣区〔胸骨右缘第2肋间〕，主动脉第二听诊区〔胸骨左缘第3肋间〕，三尖瓣区〔胸骨下端左缘〕〞五个瓣膜区均未与震颤和心包摩擦感“ 叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋； 右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往扣，口 到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！！问教师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大〞听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最 后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。〞 [胸廓和肺] *只要求做前面或者后面的话，就按照下面的容完成。如要求全部的话，重叠的局部可适当去除。 前： 望： ①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲。〞 ②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。〞 ③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐〞。触： ①触气管：三指法“气管居中〞 ②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感〞 ③压痛，左右交叉，“痛不痛？〞 ④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常〞。 ⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常〞 ⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感〞。。叩： ①直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。 间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音〞。 ②叩肺下界，自两侧锁骨中线〔过乳头〕第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第 6 肋间〞。〔左边变音一次，右边变音两次〕 听： ①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻与异常呼吸音和干湿罗音〞。 ②语音共振：请说一一一“语音共振正常〞。 ③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音〞。 后：“请环胸低头〞望： ① “胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲。〞脊柱居中 ②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。〞 ③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐〞。触： ①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常〞。 ②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感〞。 ③“无皮下捻发感〞。压痛叩： ①直接叩诊，自上而下。间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音〞。 ②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上〞。 ③“请深吸气屏住〞扣下界，“恢复平静呼吸〞〔2个左右，手回到正常呼吸肺下界〕，“请深呼气屏住〞扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活动度约7cm〞 听： ①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音〞。听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐 ② 语音共振’请说一一一‘“语音共振正常〞。 ③ 胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音〞。问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊 [腹部] “小便排空了吗？〞“请屈髋屈膝〞，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触〞。 望： ①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲。脐部正常，无特殊分泌物。〞 ① 蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐〞。听： ①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分〞。 ②血管杂音，腹主动脉区〔剑突下〕、肾动脉区〔剑突下两旁，注意两边都听〕、髂动脉区 〔平脐，两侧〕、股动脉区〔腹股沟左右，两侧〕“未听到血管杂音〞 ③振水音〔判断幽门梗阻〕：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性〞叩： ①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音〞 ②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五 肋间隙