血液病病人的麻醉.ppt

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第三十章 血液病病人的麻醉;第一部分 麻醉前病情评估;(Ⅰ)缺铁性贫血: ;(a)遗传性凝血异常:;;系铁缺乏使红蛋白合成减少。临床特点是儿童可出现发育障碍,行为异常,粘膜组织变化等。部分病人肝、脾、淋巴结变化等。部分病人肝、脾、淋巴结及腮腺肿大。;血友病:是一组遗传性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病,分别由因子Ⅷ(FⅧ)和因子Ⅸ(FIX)缺陷所致。临床特点主要是持续而缓慢地渗血,因轻度外伤、拔牙、局部注射或小手术诱发:出血形式有皮肤粘膜出血,深部肌肉血肿,关节出血及内脏出血等。;(b)获得性凝血异常:是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏,并伴有血小板减少,血小板功能异常,异常的凝血抑制物及血管壁异常。;表30-1 凝血异常病分类;◆急性淋巴细胞白血病:是淋巴细胞在某一分化阶段的异常克隆性扩增,致使骨髓造血功能紊乱。表现为发热、出血、贫血、骨剧痛、骨梗死。;第二部分 血液病病人的术前准备、 麻醉及围术期处理; (a)贫血:术前应除去引起贫血的原因:缺铁性贫血病口服硫酸亚铁或静脉补充铁剂。巨幼细胞性贫血需补充叶酸、维生素B12、严重巨功细胞贫血在开始治疗的48小时内,应同时补钾;另外因胃肠道症状造成低血容量及电解质,酸碱平衡紊乱,术前应纠正。急性再生障碍性贫血一般禁忌手术,慢性再生障碍性需在术前改善,长期用糖皮质激素的病人,使白细胞4×109/L以上,中性粒细胞1.5×109/L,血红蛋白Hb80g/L,血小板50×109/L。 ;(b)凝血异常:主要集中以下四类。 (Ⅰ)血友病病人:术前补充所缺乏凝血因子,达到止血要求,轻、中度血友病甲病人仅用1-去氨基-8-D-糖氨酸加压素(DDAVP)就可使FⅧ的凝血活性增加2-4倍,但重病人对DDAVP无反应。当DDAVP不能满足时,用替代疗法增加血浆FⅧ或FⅨ因子,可用新鲜血,新鲜冰冻血浆,冷沉淀剂,高纯度浓缩和重组基因凝血因子。 (Ⅱ)血管性血友病:术前禁用阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E1、右旋糖酐等药物。Ⅰ型血管性血友病对DDAVP反应良好;Ⅲ型病人vWF几乎缺如,DDAVP无效,术前用新鲜血,新鲜冰冻血浆,冷沉淀物及浓缩FⅧ。; (Ⅲ)获得性凝血异常:术前积极治疗原发疾病,补充维生素K,改善肝功能,对于凝血功能明显障碍者,用新鲜冰冻血浆,血小板或凝血酶原复合因子浓缩制剂,肝脏出血时,用新鲜血或新鲜冰冻血浆(输新鲜血应加肝素)。 (Ⅳ)血小板异常的病人:原发性血小板减少用肾上腺皮质激素抑制抗体生成,改善毛细血管的脆性和刺激骨髓造血,皮质刺激无效可用免疫抑制剂,继发性血小板减少用去除或治疗原发病。一般手术要求血小板50×109/L,胸部、眼科手术100×109/L。 ; (c)恶性血液病:由于原发病的特殊性,白细胞和血小板极度低下,术中出血及术后感染可能性很大,除非急诊,一般不宜进行手术,针对实际情况,积极处理。 麻醉前用药,可按常规使用麻醉前用药,避免皮下或肌内注射,采用口服或静脉注射,脑出血,全身情况差者避免用吗啡类镇痛药。 ;2、麻醉:麻醉选择(a) 麻醉特点及处理原则(b) 术中管理(c) 麻醉并发症的预防及处理(d); (Ⅰ)贫血使血液携氧能力下降,术前纠正贫血。 (Ⅱ)血液病人继发心、脑、肺、肾器官病理生理改变, 应选择对机体影响小的麻醉药。 (Ⅲ)恶性血液病人及部分出凝血异常者,容易并发各种感染。 (Ⅳ)常用的各种全麻均可应用,但注意药的需要量的减少和充分的供氧。 (Ⅴ)加强出凝血功能监测。 ;(c)术中管理 (Ⅰ)贫血病人:贫血病人对麻醉的耐受降低,麻醉药用量要减少,巨功红细胞贫血病人禁用N2O;避免术中氧离解曲张左移而减少组织氧释放;严重贫血病人可引起贫血性心脏病,血浆蛋白降低,毛细血管通透性增加,术中避免输液速度过快,避免晶体液过量而引起或加重组织水肿;巨功细胞性贫血病人易发生感染,需严格无菌操作并预防性应用抗生素。 (Ⅱ)凝血异常病人:血友病病人避免损伤,关键是补充凝血因子,调整凝血状态;血管性血友病病人关键在于改善凝血功能;获得性凝血异常除了遵循凝血异常原发疾病麻醉术管理原则外,其显著特点是调整凝血功能异常;血小板异常病人术前常用糖皮质激素,防止发生肾上腺皮质危象;※手术时凝血异常 ◆纤维蛋白溶解亢进:严重创伤或某些手术中,如肺、胰腺、前列腺等,大量组织激活因子进入血液循环,使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶,从而不能形成凝血块,可用抗纤溶药如氨甲苯酸,止血其酸,抑肽酶。 ◆大量输血:这可引起凝血障碍,所以输血功能指标被冷沉淀物,血小板,凝血酶原复合物,凝血因子。

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