血液病病人的麻醉.ppt

第三十章 血液病病人的麻醉;第一部分 麻醉前病情评估;（Ⅰ）缺铁性贫血： ;（a）遗传性凝血异常:;;系铁缺乏使红蛋白合成减少。临床特点是儿童可出现发育障碍，行为异常，粘膜组织变化等。部分病人肝、脾、淋巴结变化等。部分病人肝、脾、淋巴结及腮腺肿大。;血友病：是一组遗传性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病，分别由因子Ⅷ（FⅧ）和因子Ⅸ（FIX）缺陷所致。临床特点主要是持续而缓慢地渗血，因轻度外伤、拔牙、局部注射或小手术诱发:出血形式有皮肤粘膜出血，深部肌肉血肿，关节出血及内脏出血等。;（b）获得性凝血异常：是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏，并伴有血小板减少，血小板功能异常，异常的凝血抑制物及血管壁异常。;表30-1 凝血异常病分类;◆急性淋巴细胞白血病：是淋巴细胞在某一分化阶段的异常克隆性扩增，致使骨髓造血功能紊乱。表现为发热、出血、贫血、骨剧痛、骨梗死。;第二部分 血液病病人的术前准备、 麻醉及围术期处理; （a）贫血：术前应除去引起贫血的原因：缺铁性贫血病口服硫酸亚铁或静脉补充铁剂。巨幼细胞性贫血需补充叶酸、维生素B12、严重巨功细胞贫血在开始治疗的48小时内，应同时补钾；另外因胃肠道症状造成低血容量及电解质，酸碱平衡紊乱，术前应纠正。急性再生障碍性贫血一般禁忌手术，慢性再生障碍性需在术前改善，长期用糖皮质激素的病人，使白细胞4×109/L以上，中性粒细胞1.5×109/L，血红蛋白Hb80g/L，血小板50×109/L。 ;（b）凝血异常：主要集中以下四类。 （Ⅰ）血友病病人：术前补充所缺乏凝血因子，达到止血要求，轻、中度血友病甲病人仅用1-去氨基-8-D-糖氨酸加压素（DDAVP）就可使FⅧ的凝血活性增加2-4倍，但重病人对DDAVP无反应。当DDAVP不能满足时，用替代疗法增加血浆FⅧ或FⅨ因子，可用新鲜血，新鲜冰冻血浆，冷沉淀剂，高纯度浓缩和重组基因凝血因子。 （Ⅱ）血管性血友病：术前禁用阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E1、右旋糖酐等药物。Ⅰ型血管性血友病对DDAVP反应良好；Ⅲ型病人vWF几乎缺如，DDAVP无效，术前用新鲜血，新鲜冰冻血浆，冷沉淀物及浓缩FⅧ。; （Ⅲ）获得性凝血异常：术前积极治疗原发疾病，补充维生素K，改善肝功能，对于凝血功能明显障碍者，用新鲜冰冻血浆，血小板或凝血酶原复合因子浓缩制剂，肝脏出血时，用新鲜血或新鲜冰冻血浆（输新鲜血应加肝素）。 （Ⅳ）血小板异常的病人：原发性血小板减少用肾上腺皮质激素抑制抗体生成，改善毛细血管的脆性和刺激骨髓造血，皮质刺激无效可用免疫抑制剂，继发性血小板减少用去除或治疗原发病。一般手术要求血小板50×109/L，胸部、眼科手术100×109/L。 ; （c）恶性血液病：由于原发病的特殊性，白细胞和血小板极度低下，术中出血及术后感染可能性很大，除非急诊，一般不宜进行手术，针对实际情况，积极处理。 麻醉前用药，可按常规使用麻醉前用药，避免皮下或肌内注射，采用口服或静脉注射，脑出血，全身情况差者避免用吗啡类镇痛药。 ;2、麻醉：麻醉选择（a） 麻醉特点及处理原则（b） 术中管理（c） 麻醉并发症的预防及处理（d）; （Ⅰ）贫血使血液携氧能力下降，术前纠正贫血。 （Ⅱ）血液病人继发心、脑、肺、肾器官病理生理改变, 应选择对机体影响小的麻醉药。 （Ⅲ）恶性血液病人及部分出凝血异常者，容易并发各种感染。 （Ⅳ）常用的各种全麻均可应用，但注意药的需要量的减少和充分的供氧。 （Ⅴ）加强出凝血功能监测。 ;（c）术中管理 （Ⅰ）贫血病人：贫血病人对麻醉的耐受降低，麻醉药用量要减少，巨功红细胞贫血病人禁用N2O；避免术中氧离解曲张左移而减少组织氧释放；严重贫血病人可引起贫血性心脏病，血浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，术中避免输液速度过快，避免晶体液过量而引起或加重组织水肿；巨功细胞性贫血病人易发生感染，需严格无菌操作并预防性应用抗生素。 （Ⅱ）凝血异常病人：血友病病人避免损伤，关键是补充凝血因子，调整凝血状态；血管性血友病病人关键在于改善凝血功能；获得性凝血异常除了遵循凝血异常原发疾病麻醉术管理原则外，其显著特点是调整凝血功能异常；血小板异常病人术前常用糖皮质激素，防止发生肾上腺皮质危象;※手术时凝血异常 ◆纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术中，如肺、胰腺、前列腺等，大量组织激活因子进入血液循环，使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，从而不能形成凝血块，可用抗纤溶药如氨甲苯酸，止血其酸，抑肽酶。 ◆大量输血：这可引起凝血障碍，所以输血功能指标被冷沉淀物，血小板，凝血酶原复合物，凝血因子。