食管癌临床路径.docVIP

食管癌临床路径 适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃切合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42）.6 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年月 日 出院日期： 年月 日 标准住院日：13-21天 时间 住院第1天 住院第2-3 天 住院第4天 （手术前1天） 主 □咨询病史及体格检查 □上司医师查房 □上司医生查房 □完成病历书写 □临床分期与术前评估 □完成术前准备 要 □开化验单及检查申请单 □依据病情需要，完成相关科室 □术前病例议论，确立手 诊 □主管医师查房 会诊 术方案 疗 □初步确立治疗方案 □住院医师完成病程日记、 上司 □完成术前小结、签署手 工 医师查房记录等病历书写 术知情赞同书、输血同 作 意书、受权赞同书 长久医嘱： 长久医嘱： 暂时医嘱： □胸外科二级护理老例 □雾化吸入 □拟明天全麻下行食管癌 □饮食：◎半流质饮食◎流质 切除+食管-胃切合术 饮食 □术前禁食水 暂时医嘱： □术前肠道准备 □血老例、尿老例、大便老例 □术前留置胃管 □凝血功能、血型、肝肾功能、 □备皮 重 电解质 □备血 点 □感染性疾病筛查 □其余特别医嘱 医 □肺功能、动脉血气解析、心 嘱 电图 □内镜检查＋活检 □影像学检查：胸片正侧位、 胸部CT（平扫＋加强扫描）、 上消化道造影、腹部超声或 CT □超声心动图、食道内镜超声 （酌情） 主要 □介绍病房环境、设施和设施 □呼吸功能锻炼 □宣教、备皮等术前准备 护理 □住院护理评估 □提示患者禁食水 工作 病情 □无□有，原由： □无 □有，原由： □无□有，原由： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签字 医师 签字 时间 住院第5天 住院第6天 住院第 7-14天 （手术日） （术后第1天） （术后第 2-9天） □留置胃管或加留置十二 □上司医师查房 □上司医生查房 指肠营养管 □住院医师完成病程书写 □住院医生完成病程书写 □留置尿管 □察看胸腔引流及胃肠减 □视病情复查血老例、血生化 主 □手术 压状况 及胸片 要 □术者完成手术记录 □察看生命体征 □应用肠内营养 诊 □住院医生完成术后病程 □注意生命体征及肺部呼 □视胸腔引流状况拔掉胸腔 疗 □主管医生查房 吸音 引流管并切口换药 工 □察看生命体征 □激励并协助患者排痰 □必需时纤支镜吸痰 作 □向患者及家属交代病情、 □必需时纤支镜吸痰 □视状况停用或调整抗菌药 手术状况及术后注意事 物 项 □视状况拔掉胃管及十二指 肠营养管 长久医嘱： 长久医嘱： 长久医嘱： □特级或一级护理 □胸外科一级护理 □胸外科二级护理 □禁食水 □静脉营养支持 □停胸腔闭式引流计量 □吸氧 暂时医嘱： □停胃肠减压 □清醒后半卧位 □复查血老例、肝肾功能、 □术后5-6天进流食 □连续胃肠减压，记量 电解质 □停记尿量、停吸氧、停心电 重 □心电监护 □胸片 监护 □体温、血压、呼吸、脉搏、□其余特别医嘱 □停雾化 点 血氧饱和度监测 暂时医嘱： 医 □胸管引流记量 □拔胸腔闭式引流管 嘱 □连续导尿，记24小时出 □拔掉尿管 入量 □拔掉胃管 □雾化吸入 □切口换药 □预防性应用抗菌药物 □复查胸片、血老例、肝肾功 □镇痛药物 能、电解质 暂时医嘱： □必需时泛影葡胺上消化道 □其余特别医嘱 造影 主要 □术晨留置胃管、尿管 □亲密察看患者病情变化 □察看患者病情变化 护理 □亲密察看患者病情变化 □指导术后呼吸训练 □呼吸功能训练 工作 □心理和生活护理 □术后心理与生活护理 □心理与生活护理 病情 □无□有，原由： □无□有，原由： □无□有，原由： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签字 医师 签字 时间 住院第15-20 天 出院日 (术后第10-15 天) 主 □上司医生查房 □上司医生查房，明确可否出院 要 □住院医生完成病程书写 □住院医生完成出院小结、出院证明、病 诊 □视状况拔掉十二指肠营养管，逐 历首页等 疗 步恢复饮食 □向患者及家属交代出院后的注意事项， 工 □视伤口愈合状况拆线 如饮食、复诊时间、后续治疗等 作 长久医嘱： 出院医嘱： □胸外科二级护理老例 □术后三周普食 重 □半流食 □睡眠时床头垫高 点 暂时医嘱： □出院带药胃肠动力药、抗酸药 医 □切口拆线换药 嘱 主要 □察看患者病情变化 □指导患者办理出院手续 □指导术后呼吸训练 □交代出院后的注意事项 护理 □心理与生活护理 □出院后饮食指导 工作 □指导恢复饮食 病情 □无□有，原由： □无□有，原由： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签字 医师 签字