病毒性脑炎临床路径表单轻症患者.docVIP

病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者） 适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 3–4周 时间 住院第1 天 □咨询病史及体格检查 □完美辅助检查 主□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确立初次或复查时间 要□初步确立治疗方案 诊□向患者及其家属见告病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情赞同书 疗□完成初次病程记录等病历书写 工□必需时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 作□完成上司医师查房记录 □必需时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长久医嘱： □一级护理 □抗病毒药物 □其余用药依据病情下达 重 暂时医嘱： 点 医 嘱 □血老例、尿老例、大便老例 □血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气解析，痰培育加药敏，感染性疾 病筛查（乙肝五项、抗体三项） □心电图、X线胸片 □脑电图 □头颅CT或头颅MRI（平扫+加强） □住院宣教及护理评估 主要 □正确执行医嘱 护理 □严实察看患者病情变化 工作 病情□无□有，原由： 变异1. 记录2. 护士 签字 医师 签字 时间 住院第2天 住院第3–7天 住院第8–14天 □上司医师查房 □三级医师查房 □上司医师查房 □书写病程记录 □依据患者病情调整顿疗 □依据患者病情调整顿疗方 主 □持续察看病情变化，并 方案和检查项目 案和检查项目 要 实时与患者家属沟通 □完成上司医师查房记录 □神经科查体，评论神经功能 诊 □患者复查抽血项目中异 □向患者及家属介绍病情 状态 疗 常的检查 及相关检查结果 □完成上司医师查房记录 工 □腰穿检查（初次或复查） □相关科室会诊 □向患者及家属介绍病情及 作 □病情牢固者预定痊愈科 □复查结果异常的化验检 相关检查结果 评估，并拟订痊愈计划 查 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 长久医嘱： 长久医嘱： 长久医嘱： □一级护理 □一级护理 □一级护理 □抗病毒药物 □抗病毒药物 □抗病毒药物 重 □其余用药依据病情下达 □其余用药依据病情下达 □其余用药依据病情下达 点 医 暂时医嘱： 暂时医嘱： 暂时医嘱： 嘱 □脑脊液检查 □复查异常化验 □复查异常化验 □复查异常化验 □依据病情需要下达 □依据病情需要下达 □依据病情需要下达 □察看病情变化同前 □察看病情变化同前 □察看病情变化同前 主要 □准时评估病情，相应护 □准时评估病情，相应护理 □准时评估病情，相应护理措 护理 理举措到位 举措到位 施到位 工作 □特别用药护理同前 □特别用药护理同前 □特别用药护理同前 病情 □无□有，原由： □无□有，原由： □无□有，原由： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签字 医师 签字 时间 住院第15–19天 住院第20–27天 住院第21–28天 □三级医师查房、神经功 □主管医师查房、认识患者治 □再次向患者及家属介绍 能评估 疗反应 病人出院后注意事项 □依据患者详尽病情调整 □通知患者及其家属明天出院 □患者办理出院手续 主 治疗方案和检查项目 □向患者交待出院后注意事 要 □完成上司医师查房记录 项，预定复诊日期 诊 □向患者及家属介绍病情 □若是患者不能够出院，在“病程 疗 及相关检查结果 记录”中说明原由和持续治 工 □相关科室会诊 疗的方案 作 □复查头颅CT或头颅MRI □复查腰穿 长久医嘱： 长久医嘱： □出院带药 □神经科护理老例 □依据病情下达 □嘱病人在医生指导下 □一级护理 服药 □用药依据病情下达 暂时医嘱： 重 □通知明天出院 点 暂时医嘱： 医 □必需时复查血老例、生 嘱 化及异常化验项目 □复查腰穿 □察看病情变化同前 □察看病情变化同前 □出院带药服用指导 主要 □准时评估病情，相应护 □准时评估病情，相应护理措 □特别护理指导 理举措到位 施到位 □见告复诊时间和地点 护理 □特别用药护理同前 □特别用药护理同前 □交待常有的药物不良反 工作 应，嘱其如期门诊复诊 病情 □无□有，原由： □无□有，原由： □无□有，原由： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签字 医师 签字