医学课件神经源性膀胱护理查房.pptVIP

个案概况 入院评估 护理诊断—措施—评价 出院小结 * 个案概况 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻木无力，2+天前患者在家突发摔倒，门诊以脊髓病变收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便困难。 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。 过敏史：“青霉素”过敏史 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。 * 入院诊断 脊髓病变 诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食 2.静脉输注恩经复营养神经、 六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗 * 生理评估：神清、言语清楚 T:36.3 P:75/分 R:20/分 BP:132/72mmHg 专科评估：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级， 双下肢肌力增高 心理评估：焦虑，担心疾病预后 入院评估 * 辅助检查： 本院MRI检查提示：胸11—腰2椎平面脊髓炎性病变，缺血改变。 * Morse评分：80分 跌倒/坠床史 有：25分√ 无：0分 超过一个医学诊断 有：15分√ 无：0分 静脉治疗 有：20分√ 无：0分 辅助行走 扶靠家具行走：30分 使用拐杖、助行器：15分 无需：0分√ 步态 残疾或功能障碍：20分√ 双下肢乏力：10分 正常、卧床休息：0分 认知 认知障碍：15分 正常，量力而行：0分√ 跌倒高风险！ * Bathel评分：50分 中度依赖 进食：完全独立 10分 洗澡：需部分帮助 0分 修饰：完全独立 5分 穿衣：独立完成 10分 如厕：需部分帮助 5分 床椅转移：需极大帮助5分 控制大便：偶尔失控或需其他人提示 5分 控制小便：偶尔失控或需其他人提示 5分 平地行走：需极大帮助5分 上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分 * Braden压疮评分：16分 疼痛评分：0分 MEWS评分：1分 z * 护理诊断及护理措施 * 护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高 护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者日常生活帮助。 （2）指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及的活动，提高自理能力。 护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目标达到。 1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢功能障碍有关 * 2、尿潴留 ： 与脊髓病变，导致逼尿肌无反射有关 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生 护理措施： （1）遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生 （2）制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水 （3）指导教会患者膀胱功能训练 （4）教会患者及家属正确的间歇导尿术 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿 * * 3、排泄型态紊乱：便秘 与脊髓病变有关 护理目标：患者2周内便秘有所改善 护理措施： （1）指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水 1500—2000ml，多吃粗纤维的食物 （2）教会患者行直肠功能训练 （3）必要时遵医嘱使用通便剂 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次 * 4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致双下肢麻木乏力有关 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 护理措施 （1）向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警示标识 （2）将日常生活用品等置于患者易取的位置 （3）卧床时，双侧床栏保护 （4）转移时注意安全 护理评价：患者住院期间未发生跌倒 　　　　　　　　　　　　　　　　 * 5.潜在并发症：尿路感染 护理目标：患者住院期间不发生尿路感染 护理措施： 1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在1500—2000ml 2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁 护理评价：患者住院期间未发生尿路感染 * 6、知识缺乏：缺乏间歇性导尿的相关知识 护理目标：患者掌握间歇性导尿相关知识 护理措施： （1）讲解间歇导尿的目的及注意事项 （2）指导患者严格执行