S-S法语言发育迟缓检查报告单.doc

　 （S—S法）语言发育迟缓检查报告单 评价总结 档案编号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 年龄 检查日期 年 月 日 主 诉： 临床诊断： 检查结果： 生理学评价：听 觉：□正常 □异常；视觉：□正常 □异常 发音器官：□正常 □异常； 综合评价：（包括预后，发生机制） 症状分类：□ = 1 \* ROMAN I群（交流态度良好） □ = 2 \* ROMAN II群（交流态度不良） 符号阶段： --- （岁） 9 8 7 6 5 4 诊 断：□正常 □语言发育迟缓 3 建 议： 2 1 实动 语言符号 际作 年性 理 表 检查者 龄课 题 解 达 （S—S法）语言发育迟缓检查（CRRC版） 姓名 检查日期： 年 月 日 检查结果总结 符 指 号 示 形 内 式 容 的 关 系 理 解 表 达 音 形 文 字 构 音 基 础 性 过 程 动作性课题 积木构成 图形辨别 描线 模 仿 言语模仿 手势模仿 听觉的记忆力 交 流 态 度 良好， 不良 行 为 方 面 课 题 配 合 情 况 生 活 环 境 （家庭、社区、父母 对患儿病情的了解）