幼儿园传染病疫情报告卡.docx

幼儿园传染病疫情报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）14 岁以下儿童填写家长姓名身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项， 其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、 民工填写其所工作的工地或建筑队。联系电话必填。 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时（小时必填） 死亡日期 ： 年 月 日甲类传染病*：2 种 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*：26 种 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 甲型 H1N1 流感只有病种是 hiv 时病例分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择阳性检测。“梅毒”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”、“尖锐湿疣”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”、“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”。 丙类传染病*：（11 种） 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。 其他法定管理以及重点监测传染病： 1－ 1 － 订正病名： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： （必填） 填卡日期*： 年 月 日 备注：病例诊断发生变更、实验室检验结果及其他需要说明的事项。 《幼儿园传染病疫情报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS 等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。性 别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地， 不是户藉所在地址。 职 业：在相应的职业名前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。 诊断日期：本次诊断日期。 死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。 其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。 2－ 2 － 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。 报 告 人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。 备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。 3－ 3 － 附件 2  14 岁以 14 岁以 性