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血浆置换原理与应用 血浆置换原理与应用 首都医科大学附属北京友谊医院 庄海舟 血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将 血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫 复合物、毒物等进行去除，以减轻此类物质对机 体的伤害，从而到达逆转病理过程的一种临床治 疗方法。 一、血浆置换的原理 血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些 特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素； 各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子 质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复 合物，相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ；过 量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240 万 D ； 各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 〔 ppt5 〕图片显示的是血浆置换的一个简 单模式图。可以看出，血液从患者的体内引出， 经由血管通路的动脉端引入模式别离器，将血浆 从全血中别离出来，然后补充等量的置换液，以 去除体内的毒素和致病因子。补充置换液之后的 血液又由血管通路的静脉端流回体内。 二、血浆置换的技术要求 〔一〕血浆置换技术的开展：放血疗法是最 早的血浆置换。 1914 年由 Abel 首创提出血浆 去除法； 60 年代开始出现离心式血浆别离器； 70 年代出现膜式血浆别离器，利用血细胞的不 同分子量，通过不同的膜孔径别离出来。近年来， 新技术如冷滤过法，双重滤过法等不断涌现并应 用于临床。 目前在临床中，最常用的是膜式血浆别离器。 膜式血浆别离器是由生物相容性好的高分子材 料制成，主要是中空纤维滤器。其膜孔径大约在 0.2-0.6 μ m ，其滤过的分子量为 6 ~ 600 万 的范围，可以进行非选择性或者选择性的别离。 〔二〕血浆置换的技术要求： 1. 血管通路：连续性离心式血浆置换所需的 血流量为 50ml/min ，外周静脉穿刺 ( 如肘前 大静脉 ) 根本上可以提供上述血流量。在进行 膜式血浆置换时，血流量要求在 100 ~ 150ml/min ，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故 静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗 的患者 ( 如家族性高脂血症 ) ，建议采用动静 脉瘘作为血管通路。 2. 抗凝技术：对于血浆置换而言，抗凝的选 择主要有两种，一种是肝素抗凝，一种是枸橼酸 抗凝。 〔 1 〕肝素抗凝：一般肝素首剂在 3000 ~ 5000u ，而维持量为 750 ~ 1000u/h ；对有高 危出血倾向的患者，必须监测 APTT 结果调整用 量，低分子肝素也可应用。 〔 2 〕枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸 (ACD) 溶 液有两种配方， A 配方 (ACD-A) 内含 2.2g/dl 的枸橼酸钠和 0.73g/dl 的枸橼酸； B 配方 (ACD-B) 内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为 1.32g/dl 和 0.44g/dl 。最常用 ACD-A 。 3. 置换液：血浆置换的置换液主要有 4 ~ 5% 的白蛋白溶液 新鲜冰冻血浆 晶体液或者血浆 代用品三大类。〔 ppt11 〕图表显示的是白蛋 白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比拟。 〔 1 〕白蛋白：其优点主要是无肝炎等传染 病的传染风险，可以在室温下保存；过敏反响较 少；无需进行 ABO 血型相配。缺点主要是价格 昂贵，不含凝血因子，不含免疫球蛋白。 〔 2 〕新鲜冰冻血浆：优点主要是含有凝学 因子、免疫球蛋白、补体，除此之外还含有一些 其他的有益因子。缺点主要是有肝炎或者艾滋病 的传染风险，容易出现过敏反响和溶血反响，枸 橼酸可以导致低钙血症，必须进行 ABO 血型配 合，需要解冻。 三、血浆置换的治疗机制及适应证 〔一〕血浆置换的治疗机制：主要有去除炎 症介质；去除内毒素；补充中和抗体；稀释毒素。 〔二〕血浆置换的临床适应证：符合以下条 件可以采用血浆置换治疗 1. 需要被去除物质分子量较大 ( ＞ 15000) ，一般血液净化技术如血液灌流、高通 量血液滤过不能去除； 2. 被去除物质半衰期长，内源性去除途径远 不及血浆置换快速； 3. 被去除物质确实是导致疾病发生、开展的 重要物质，且传统药物治疗无效。 〔三〕血浆置换的疾病适应证：主要包括全 身性感染或感染性休克；肝功能衰竭、风湿免疫