潞河医院护理病历书写规范-刘继红.pdfVIP

护理病历书写规范解读 神经重症护士长：刘继红 2017年7月 护士条例 护理病历 l重要 l责任 复习病历书写的相关知识 病历 护理病历 l 是指护理人员根据医嘱和病情对 患者住院期间或手术期间各项活动及 病情变化的客观记录。 一、护理文件的组成 l 体温单 l 医嘱单 l *护理记录单： 入院护理评估单 护理记录单 l 手术护理记录：手术护理记录 手术物品清点记录 护理记录 l 应存入病历统一管理。其内容应包括护士对病人 的病情观察、护理措施及效果等。是临床护理工 作的重要组成部分，是处理医疗事故的重要法律 文件，在医疗纠纷中对维护护士的自身权益有着 重要的作用。护士在记录时，不但要有责任感， 还要有法律意识。 病历书写的相关法律规定 基本要求 l 1、使用蓝黑墨水书写 （一页中不能出现两种笔的颜色）。 l 2、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰不出格、语句 通顺、表达准确、标点正确。 l 3、书写过程中出现错字时，应当用同色笔、双横线划在 错字上，并在其后正确书写。如书写完成后再修改必须 签全名。如她人代为修改，要签上修改者全名，不得采 用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保持原 记录清楚、可辨。每页修改不得超过3处。每处不得超 过3个字。 数字一律不得 修改 基本要求 l 4 、病历应当按照规定的内容进行书写，并由相应 护理人员签全名，实习、试用期护理人员、进修护 士书写的病历，应当经带教老师审阅、修改并签名。 （签名方法：在签名一格从左下到右上画对角线/ ， 实习护士签在/ 的下面，注册护士签在/ 的上面：带 教老师/被带教者） 王力/刘新 老师 基本要求 l 5 、书写内容应当 l客观、 l真实、 l准确、 l及时、 l完整、 基本要求 l 6 、病情描述应突出重点，简明扼要，应用医学术语，各 项记录内容和时间相对应，能反应护理问题和护理效果。 l 7 、病人有症状 ,医师未予处理时，嘱观察时也同样是医 嘱，要记录医师全名和观察的内容。不许记录未予特殊处 理，以免发生医疗纠纷时对医护不利。 l 8 、 护理记录书写应使用中文和医学术语、无正式中文译 名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （计量单位、 符号、拉丁词、液体除外） l 9、数字一律使用阿拉伯数字。各种单位使用公认的英文 缩写。 基本要求 l 10、 因抢救急危重患者，未能及时书写病历 应在抢救结束后6小时内据实补记 （据医疗事故 处理条例）。 基本要求 l 11、 患者护理级别变化时 （Ⅱ Ⅰ），要在护理 记录单记录患者病情，治疗及护理和级别变化。 l 12 、 每项记录不得有空项，字、行之间不得留空 格。 基本要求 13、护士签名要易于辨认、签署全名、同一