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医疗质控管理知识培训 质控科 2014年5月 质控管理知识培训 2014年一季度归档病案检查情况 科室医疗质量质控小组 质控医师、护士职责 环节质控 质控记录本书写要求 网络质控 一、2014年一季度病案检查情况 （一）全院归档病案 份，质控病案 份，质控率 %. 1、输血病历 份，存在的主要问题： 2、死亡病例 份，存在的主要问题： 3、手术病例 份，存在的主要问题： 4、出院5个工作日归档率 %。 二、科室医疗质控 1.质控小组组成： 组长：科主任，为本科室质量与安全第一责任人。 成员：科室副主任 护士长 高年资主治医师 高年资主管护师 注：每科室质控小组成员为4～5人，分工明确 2、质控小组工作职责 ⑴负责本科室的医疗与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控和经常性检查。每份终末病历由科主任/质控员负责质控达标。 ⑵科室质控小组，每周至少组织一次质量检查，重点检查科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院核心制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况与科室二次绩效挂钩，促进科室医疗质量持续改进。 质控小组工作职责 （3）每月定期分析科室质量与安全指标的变化趋势，如“平均住院日”、“药占比”、“中西医结合治疗率”、“病历甲级率、丙级率”、“病历归档率”等，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，对未达标的项目，分析其原因，提出改进措施(在质控本上体现)。 （4）路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，于每月5日前上报质控科。 （5)科室质控月报表汇总后于每月3号前报统计室。 质控小组工作职责 （6)以国家中管局“常见病中医诊疗方案”为基础，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，突出中医特色，并熟悉掌握、灵活运用到临床工作中、每年进行优化和完善。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。 质控小组工作职责 （7）严格按照“住院病历质量评价用表”及2010年卫计委《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。 质控小组工作职责 （8）参加医院质控会议，收集并反映与本科室有关的医护质量问题，提出整改措施。 (9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施，经常性地组织学习。 3、质控医师护士职责 （1）在科主任的领导下开展工作。 (2）协助科主任做好本科室医疗、护理质控工作，做好各项相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。 (3)协助科主任做好科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。 质控员职责 (4）协助科主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。 （5）参与医院质控科的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质控科。 4、临床路径个案管理员职责 ⑴负责实施小组与质控科的日常联络； ⑵牵头临床路径文本的起草工作； ⑶指导路径诊疗项目的实施及经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； ⑷据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹中，便以上级医师及时查房审阅。 术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉医师查阅。 5、环节质控-科室质控重点监测内容 ⑴同病因两周与一个月内再住院、费用超过3万元 ⑵疑难危重患者； ⑶内外科住院超过30天；其他科超过20天的； ⑷术后非预期再次手术；手术后并发症； ⑸6种质量管理的单病。网报的单病种 6、科室质控重点监测内容 ⑹危急值的登记、处置 ⑺特定患者多种形式定期随访：定期随访制度、随访记录、随访有效性的总结分析 ⑻临床输血过程管理。 ⑼手术部位、导管等主要部位感染的预防控制措施： ⑽科室根据实际情况确定的其他质量监测项目 电子病历书写基本要求 一