医疗机构开展健康体检服务申请表.docxVIP

医疗机构开展健康体检服务 申 请 表 申请机构： （公章） 河南省卫生健康委员会制  机构名称 法定代表人 地 址 健康体检场所使用面积（m2） 健康体检部门负责人 联系电话 申请 材料 清单 1.《医疗机构开展健康体检服务申请表》； 2.健康体检场所和候诊场所平面图； 3.从事健康体检服务执业人员基本情况表； 4.健康体检仪器/设备一览表； 5.开展健康体检服务项目目录； 6.开展健康体检服务的流程图及规章制度目录。 承诺：本表所填写内容及所附材料均真实合法有效，并对申请材料实质性内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 法定代表人（签字）： 医疗机构（公章） 年 月 日 受理 机关 提交申请材料齐全。 承办人： 年 月 日 从事健康体检服务执业人员基本情况表 姓名 执业证书编码 执业范围 职称（专业） 检查岗位 举例：主任医师（放射诊断） 举例：放射科诊断 注：本表填写相关执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填。 健康体检仪器/设备一览表 1.一般检查：身高体重计□ 血压计□ 软尺□ 2.内科：检查床□ 听诊器□ 叩诊锤□ 阅片灯□ 3.外科：检查床□ 听诊器□ 叩诊锤□ 阅片灯□ 4.妇科：窥阴器□ 载玻片□ 冷光源灯□ 妇科检查床□ 5.耳鼻咽喉科：额镜□ 耳镜□ 鼻镜□ 鼻咽镜□ 间接喉镜□ 冷光源灯□ 6.眼科：色盲检查图谱□ 视力表□ 眼底镜□ 裂隙灯□ 遮眼罩□ 7.口腔科：牙科治疗椅□ 旋转冷光灯□ 痰盂□ 牙周探针□ 观片灯□ 漱口水装置□ 口腔检查器械□ 8.超声科：检查床□ 超声检查仪□ 超声工作站□ 9.心电图室：检查床□ 心电图机□ 10.放射科：X射线影像诊断设备□ 片灯□ 铅帽□ 铅衣□ 铅围脖□ 围裙□ 目镜□ 防护屏□ 11.检验科：尿液分析仪□ 血液分析仪□ 生化分析仪□ 免疫分析仪□ 洗板机□ 离心机□ 显微镜□ 加样器□ 恒温箱□ 电冰箱□ 采血针□ 试管□ 利器盒□ 12.急救设备：急救药品□ 呼吸器□ 生理盐水□ 氧气□ 输液器□ 血压计□ 听诊器□ 手电筒□ 13.辅助用品：消毒药械□ 压力灭菌器□ 紫外线灯□ 实验室生物安全个人防护设备□ 一次性医疗用品□ 14.其它健康体检仪器/设备： 备注：凡有此设备的请在□内划√。  开展健康体检服务项目目录 一、基本项目： 1.问卷问诊￡ 3.内科￡ 5.眼科￡ 7.口腔科￡ 9.实验室常规检查￡ 11.实验室免疫学检查￡ 13.放射线检查￡ 2.一般检查￡ 4.外科￡ 6.耳鼻咽喉科￡ 8.妇科￡ 10.实验室生化检查￡ 12.常规心电图￡ 14.超声检查￡ 二、其他项目： 1. 2. 3. ……