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业务查房记录 业务查房记录 业务查房记录 2015  年  11月护理部业务查房记录 科室 责任护士 患者姓名  肾内 郑利娟 韩恩宝  日期主查人员床号  2015/11/16 徐颖 B11—50  主持人 记录人 诊疗  方伟 徐静 糖尿病肾病 徐颖 、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟葳、 参加人员 迟晓欣、 赵慧丽、 齐莹、 崔岩 韩春媛、 一、主持人:方伟 二、查房步骤 (—）听报告病史： 1。简要病史：患者于四年前于我院内分泌科住院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏， 无浑身关节痛苦,给与有关治疗，病情有所减少。四个月前发现血肌酐高升。十天前无明显诱因 发现双下肢水肿,水肿呈对称可凹陷性,数往后发现双上肢及颜面水肿,但未行医院系统治疗.今日 自觉头晕,于我愿急诊科测得血糖为3。3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我 科。患者自觉病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.协助检查（主要阳性结果）： ? 10 月27号尿常例：尿蛋白3＋ ? 10 月27 号电解质：钾 3。10mmmol/l 钠141.1mmol/l ? 10 月27 号肾电示：肌酐 377.8umol/l（44—133umol/l） 尿素氮 9.05mmol/l（2。9—8。 2mmmol/l） 尿酸383.9umol/l（208—428umol/l） ? 10 月30 号24小时尿标本示：尿微量白蛋白 8。45g/24小时（0—0。15g/24小时） ? 10 月30号电解质：钾 3.86mmol/l 钠143.2mmmol/l ? 11月4号肾电示:肌酐400。0umol/l 尿素氮8。20mmol/l 尿酸429。9umol/l ? 3。治疗重点：歇息 低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4.住院时存在的护理问题： ?1、体液过多:与肾小球滤过率降落以致水、钠潴留有关. 2、营养失调:与蛋白尿、摄取量减少有关 3、皮肤完好性受损：与双下肢水肿有关 4、活动无耐力:与心肌需氧量有关 5、知识缺少:缺少药物治疗与疾病有关知识 6、潜伏并发症：高血压危象、低血糖 5.现仍存在的护理问题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?2、潜伏并发症：高血压危象、低血糖 （二)查患者：到达病房，对患者进行床旁体检 一般状态检查： 1)生命体征的检查（体温：36。6°C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：190/107mmHg） 意识状态:清 面貌表情：面无人色浮肿 4)营养状态和体位：营养一般主动体位 皮肤粘膜:紧而干燥 6）二便：正常 7）睡眠：正常 8）自我感知：正常 9）活动能力：受限 2。专科检查: 1) 视诊: 颜面及眼睑水肿 2) 触诊：中度水肿 3) 叩诊:肾区无叩击痛 4) 听诊: 肺部正常音 接着返回示教室，由郑利娟利用11种健康功能型态对患者进行整体评估.针对患者的状况提出有关的护理 问题,并采纳相应的护理措施，踊跃实行，及时议论。 （三)［护理诊疗] 1。体液过多：与肾小球滤过率降落以致水、钠潴留有关（2015年11月16日)[有关要素] [护理目标］患者水肿减少或减退 [护理措施] （1）指导患者多卧床歇息，抬高低肢,常常变换体位 （2）注意饮食限制水、盐的摄取,入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄取少于3g/d，增补各样维生 素 （3）病情观察正确记录24小时的进出量、观察水肿状况，观察并记录生命体征的变化 （4)用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 ［议论］患者水肿减少 2.营养失调：与蛋白尿、摄取量减少有关（2015年11月16日）［有关要素] [护理目标］患者的营养状况逐渐获取了改良 ［护理措施］（1）帮助患者制定饮食计划 (1）蛋白质正常量优良蛋白0。6-0.8g/kg。d 2）低糖、低脂、低糖饮食 3)增补维生素和微量元素 2）创办优秀的进餐环境，改良食品的色香味,以促使食欲 (3）按期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 ［议论]患者的营养状况有所改良 3皮肤完好性受损:与双下肢水肿有关（2015年11月16日）［有关要素] [护理目标]患者皮肤无损坏 ［护理措施］ 1）指导患者穿宽松的棉质衣裤,防范穿紧身衣裤 2）卧床歇息时，可抬高低肢 (3）保持床单位的洁净干燥 4)指导患者注意保持皮肤洁净，常常改换衣裤 5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃 ［议论］患者皮肤无破溃 4、活动无耐力：与心肌需氧量有关(2015年11月16日）［有关要素] [护理目标]患者可合适活动 ［护理措施］ （1）向患者解说合适活动的重要性 (2）合理安排运动量，依据患者的年纪、血压和血糖的水平选择合适的运动方式、运动量 （3）见告患者在运动过程中若有不适,应及时停止