职工医疗保险的好处.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 职工医疗保险的好处 (一)门诊待遇1、参与居民医疗保险A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元;单次门诊费用支付比例为35%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%;每次支付限额为12元。2、参与居民医疗保险B档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元;单次门诊费用支付比例为40%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%;每次支付限额为20元。3、参与居民医疗保险C档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元;单次门诊费用支付比例为50%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%;每次支付限额为60元。4、参与职工医疗保险的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元;在基层卫生服务机构、二级、三级医院就医的，单次门诊费用医疗保险基金支付比例分别为75%、50%、40%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减削10个百分点;每次支付限额为120元。(二)住院待遇参保人因病发生符合规定的住院费用(含参与居民医疗保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同)，在起付标准以上的部分，由医疗保险基金按规定支付。起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。1、参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的.基本医疗费用，职工医疗保险基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例为75%。到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生的基本医疗费用，基金支付比例统一为60%。参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医疗保险基金最高支付限额的部分，由补充医疗保险基金支付90%，个人自付10%。2、参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医疗保险基金支付标准为：⑴、参与A档的，一级医院75%，二级医院55%，三级医院40%。⑵、参与B档的，一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。⑶、参与C档的，一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。⑷、办理转院手续(含急诊)的参保居民到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行;未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医疗保险基金支付比例分别减削15个百分点(异地就读的同学除外)。(三)特定门诊共有19个病种，依据缴费标准的不同，享受相应的待遇。(四)医保救助参保人年度内因病住院，个人自付费用(不含特定门诊费用)达到以下标准时，可以申请医保救助。1、参保职工年度内个人自付费用累计达到5000元(含5000元)以上至10000元(含10000元)的，支付比例为40%; 10000元以上(不含10000元)的，支付比例为50%。2、参保居民年度内个人自付费用累计达到3000元(含3000元)以上至10000元(含10000元)的，支付比例为40%; 10000元以上(不含10000元)的，支付比例为50%。