公立医院补偿机制比较.docxVIP

在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现的根源。为此,国务院于年月发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发 【】号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体要求, 提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。另一方面， 年月发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[] 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价”, 对营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是造成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”[ ], 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以避免公立医疗机构通过其他不合理手段进行成本转移, 提高其公益性。 然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地区和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供的积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿策略 , 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学合理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于当前各级政府相关部门实现公立医院改革目标而言具有现实性和紧迫性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其他专项经费保障逐步落实, 本文将主要针对公立医院基本医疗服务政策性亏损, 总结当前政府主要的补偿方式, 并分析各种补偿方法的优缺点, 为决策者提供参考。 主要补偿方式分类 从政府补偿依据的角度, 可以将现有各种补偿方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的人员和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的依据; 基于服务产出的补偿方式则是将 补偿与医院基本医疗服务产出挂钩, 针对服务提供情况确定补偿额。这两种方式的目的都在于补偿基本医疗服务的政策性亏损, 但在具体操作方式及其对医院和医务人员行为的影响上有所差别。 1. 基于成本的补偿方式 . . 差额补偿法。传统经济体制下, 我国对医疗机构补偿曾采用 全额管理下的差额补助方式, 将医疗机构收支纳入国家统一管理, 由国家完全补偿医疗服务产生的收支差额。由于政府承担了主要的经济责任, 医院的财务负担较小。此外, 通过统筹管理, 国家对医院财务收支情况把握较好, 补偿方式操作简便, 管理成本较低[] 。然而运用该方法补偿基本医疗服务最大的问题在于其默认所产生的收支亏损即为由价格等因素产生的政策性亏损, 而忽略了医院不合理运行及管理所造成的资源浪费, 因此无法把握差额的合理性。当前研究者较关注于基于成本核算的差额补助, 试图解决不合理亏损问题[] , 但由于成本核算方法要求较高, 还未得到普及使用。此外, 差额补偿属于后付制, 缺乏对医院实施成本控制的引导, 不利于医院及其医务人员提高服务绩效。 . . 价格补贴法。造成基本医疗服务政策性亏损的主要原因是现有服务价格低于实际成本, 医院无法通过提供服务来直接弥补全部成本[ ]。因此, 有学者提出对服务价格进行补贴从 而补偿由低价格所带来的政策性亏损[ ] 。政府财政通过补偿基本医疗服务定价与成本价格的差额部分, 并根据物价(原材料等)浮动情况调整补偿额度来弥补定价滞后性及调价机制不完善所带来的政策性亏损。该方法在获得准确成本信息的前提下可以很好补偿医院提供基本医疗服务所产生的亏损。但另一方面, 纯粹根据定价差对基本医疗服务亏损进行补偿忽略了医院规模效应的问题, 随着医院服务规模的扩大或缩小, 其相应的服务成本也随之变动, 政府难以制定统一