SF-12评分表模板完整.docVIP

表1 SF-12评分 患者姓名： 住院号： 评定内容 选项 得分 1、总体而言，你认为你的健康状况如何？ 极好0分□ 非常好0分□ 好0分□ 相当不错0分□ 差-2分□ 2、下列项目可能是你在某一天的活动。现在，这些活动对你的健康状况有影响吗？如果有，是多大程度？首先，适度活动诸如搬桌子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对你的健康状况有限制吗？ 限制很多4分□ 限制一点点2分□ 一点也没有限制0分□ ? 3、爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制吗？ 限制很多3分□ 限制一点点1分□ 一点也没有限制0分□ 4、在过去四周，由于身体原因，至少对你想做的工作能实现吗？ 不能0分 □ 能1分□ ? 5、在过去四周，由于身体原因，对你的工作或日常活动有限制吗？ 不0分 □ 是2分□ 6、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，对你想做的工作能实现吗？ 不能0分□ 能-7分□ 7、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，你是不是不能像往常一样工作或做其他活动？ 不0分□ 是-6分□ ? 8、在过去四周，疼痛在多大程度上妨碍你的正常工作（包括家外和家务劳动）？ 一点也不0分□ 轻微1分□ 中度1分 □