岗前培训医保知识讲座PPT课件.pptx

医保知识讲座 medical insurance;2;3;Social Insurance;Social Insurance;主要内容 一、医疗保险常识 二、医疗保险就医管理 三、收费与结算管理 四、医保扣款 五、违规处罚;;;;; 封顶线：医疗保险最高可享受待遇“封顶线”，是指参保人患病住院时，基本医疗保险和补充医疗保险最高可支付的一个额度概念，重庆封顶线是50万。;;;; 市社保局与定点医疗机构结算方式有项目实付结算和总额控制两种结算方式，从2010年起,我院与市社保局签订协议中结算方式为总额控制。指标共计29项，主要考核指标:目录内住院次均费用、目录内住院报销率、住院自费率。 每年年度结束后，社保局会在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对统筹基金、大额基金支出分别进行清算。;主要指标名词解释; 3、医保政策范围内住院次均费用：指一个自然年度内，参保??员每住院人次的平均医保政策范围内项目医疗费用（含超限额标准以上部分，统筹指标包含纯统筹和跨大额部分，大额指标包含纯大额和跨大额部分）。 ;;;; 城镇职工医疗保险; 城乡居民医疗保险; 药品目录内有特别标识的药品 ;费别分类;重庆市市级统筹于2012年5月20日，实现了全市38个区市县统筹。;未联网结算的： 异地医保即外省市参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民、农合参保人员，全额付费，回参保地报销。;;（一）门诊就医 1. 普遍疾病 ; 2. 特殊疾病 ;病 种; 重庆市城乡居民医保特病种类： （一）重大疾病：血友病 再生障碍性贫血 恶性肿瘤的放化疗和晚期的镇痛治疗 肾功能衰竭的门诊透析治疗 肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗 艾滋病机会性感染 严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾） 唇腭裂 儿童先天性心脏病 儿童白血病 （二）慢性疾病：高血压 糖尿病 风湿性心瓣膜病 冠心病 类风湿性关节炎 慢性肺源性心脏病 结核病 精神分裂症 心境障碍（抑郁狂躁症） 偏执性精神障碍 肝硬化失代偿期 慢性支气管炎伴肺气肿 系统性红斑狼疮 甲亢 脑血管意外后遗症; 3. 离休干部 （1）须持专用”门诊病历“(绿色) （2）本人不能来时，委托人须持有委托书； （3）所有处方、检查单等须患者或委托人签字确认 （4）特殊情况需多开药的，在病历和处方上注明原因，征医保办同意、备案，并及时上报市离保所。 （5）常见病不超过5天。急性病不超过3天。慢性病不超过14天。特殊疾病不超过30天。单张处方不能超过5种药品。使用的最大剂量以药品法定说明书为准，一律不带针剂（胰岛素除外）。 ;（二）门（急）诊危重病人就医 ;98种门(急）诊危重病范围;（三）住院管理 1.医保患者住院时，由经治医生及接诊护士核实患者身份后，在社保卡或身份证复印件上签字确认。 2.各临床科室护士站的“住院病人一览表”上设置明显标识。 3.严禁挂床住院、空床住院或冒名住院等，请假外出需有相应记录（请假条）。 4.严格执行重庆市基本医疗保险”三大目录”，合理检查，合理用药，合理治疗。 ;;;;;;第四十一页，共六十九页。;医疗保险患者住院管理流程; 异地医保 、商业保险出入院流程图;第四十四页，共六十九页。;;（一）收费管理 1.严格按照《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行。 2.严禁分解收费。将手术或套装材料分解收费、多收费等。 3.严禁串项收费。将医保范围内的不同项目、不同规格等进行串换结算，或将非医保范围内的项目串换为医保项目结算。; 5.严禁转嫁收费。将应由医保基金支付的费用转由患者自费，或将住院费用实行门诊自费等。 6.严禁超物价标准收费。比照收费、自定义收费等。 7.收费必须与医嘱、实际执行项目、检验检查报告单、病历记录一致，严禁虚增费用。 8.医院有新增医疗服务设施项目时，须向医保中心提供有关批文和相关资料，经备案后执行。 ;（二）结算管理 1.上传结算的诊疗项目量、药品及图文报告的数量要与实际病历医嘱中的数量一致。 2.目录对码必须准确。严禁将药品、诊疗项目、医用材料等低价格对码为高价格，或将非医保结算项目对码成医保结算项目等。 3.申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保患者本人（居民医保婴儿随母亲参保的，以母亲为准）。;;四、医保扣款; 药品的合理