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考生新冠疫情防控承诺书 郑重承诺，本人所填写的新冠肺炎疫情防控健康档案信 息真实准确；本人自愿遵守疫情防控指挥部相关文件要求; 本人知晓并服从芜湖市农业农村局及芜湖市劳动保障人力 资源疫情防控、应急处置的工作要求。如因填报的 信息不实或不服从防控管理而造成的后果由本人承当。 承诺人： 日期： 新冠肺炎疫情防控健康档案 建档日期：年 月日 基础健康档案 基 本 信 息 姓名 性别 民族 出生日期 单位 籍贯： 职务 住址： 婚姻状况 己婚口；未婚口 家属联系 其他联系人 是否同住是口；否口 本人 身份证号码 新 冠 肺 炎 感 染 高 危 因 素 高危因素 有无情况 从未接种过新冠疫苗 是口；否口 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无病症感染者有密切接触史 有口；无口 近14天有中、重风险区疫情地区旅居史 有口；无口 近14天有出国旅居史 有口；无口 近14天有发热（腋温N37.3EI、额温236.8回）、咳嗽等呼吸道病症或与入 境来芜（回芜）人员有密切接触史 有口；无口