冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断.docx

冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断 一、病史 病史对诊断冠心病相当重要: 1.心绞痛的诊断主要依靠症状 典型的心绞痛通过症状分析诊断即可成立。询问时应注意掌握胸痛发作的四大要素： 诱因：运动、饱食、寒冷、情绪激动。 性质：压迫、紧缩感、窒息感等多见，可有濒死、恐惧感。很多患者强调的只是“不适”而不是“疼痛”。 部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表现为上腹疼痛，喉头疼痛或紧缩感，牙齿及下颌等部位疼痛。下颌以上、肚脐以下或局限于左侧胸壁很小区域的疼痛，一般不是心绞痛。 持续时间：一般为 3—5 分钟，休息或服药后(硝酸甘油等)缓解。如超过30 分钟不能缓解多发展为心肌梗死。 2 心绞痛严重度分级及危险度分级。 确定冠心病危险因素: 吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压及早发冠心病的家族史等。脑血管或外周血管疾病也有助于冠心病的诊断。 排除其他原因的胸痛。二、体格检查 一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。 心脏检查应注意以下内容：①心前区是否有隆起、心尖位置、范围大小。 ②心尖是否有抬举感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心脏杂音。 全身检查不可忽视全身体格检查，应注意：①胸部体检。②腹部体检。③ 有无循环系统体征。 三、辅助检查 (一)静息心电图 50%以上的慢性稳定型心绞痛患者静息心电图是正常的。但是，所有提示存在心绞痛的患者，均应记录 12 导联静息心电图。胸痛发作时，心电图异常发现率较高。 (二)负荷心电图 本项检查并非每个患者都可以做。 运动心电图的绝对禁忌证有：急性心肌梗死(少于 2 天)，药物治疗未稳定的不稳定型心绞痛，有症状或引起血流动力学改变的未控制的心律失常。有症状的重度主动脉缩窄，未控制的心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎， 急性夹层动脉瘤破裂。 相对禁忌证有：中度的心脏瓣膜狭窄疾病，200 和(或)110，心动过速或 心动过缓，肥厚型心肌病，高度房室传导阻滞。 如何判断运动心电图：分成下列两部分，只要其中一部分为阳性反应，则表示心肌缺血。 1：收缩期血压运动时反而比休息时下降 20 以上者，表明发生低血压。 2 段改变：若为下斜形或水平形段压低，则J 点后 80(心率≥130 次/分时， J 点后 60)。段压低≥1 阳性，若为上斜形压低，则J 点后 80 段压低≥1.5 才算阳性。 运动心电图检查若为阴性，但未达预计最大心率(220-年龄)的 85%者，称为不确定的运动试验。运动心电图检查冠状动脉疾病的敏感性为 6575%，特异性为75%一 85%。下列情况会出现运动试验假阳性：高血压、心肥大、贫血、高血钾、严重缺氧、使用洋地黄、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导阻滞、预激综合征、主动脉瓣反流/二尖瓣反流、室上性快速心律失常。 (三)多层螺旋 对于直径≥1.5 的冠状动脉，多层螺旋显示冠状动脉狭窄(≥50%)的敏感度为8387%，特异度为 9597%，阳性预测值为：7182%，阴性预测值为 9598%。 (四)铊心肌灌注成像 一般有静息、负荷两种方法。比较延迟图像和即刻图像会出现几种情况： 1.延迟图像有缺损，即刻图像也有缺损说明有固定的缺损，代表瘢痕形成。 2.延迟图像有缺损，即刻图像有吸收 存在可逆性缺损或再分布，代表缺血或存活心肌。3.延迟图像有吸收，即刻图像却缺损 有再分布，常见于刚接受过溶栓治疗或介入治疗的心肌梗死患者，因为有再灌注时，血流增加，铊清除增快。 肺摄取铊增加时代表负荷导致的左室功能不全，严重的冠心病，与预后有很大关系，201 铊心肌灌注成像诊断冠状动脉疾病的敏感性为 8398%，特异性为5390%。下列情况提示高危：多处灌注缺损，大的严重的灌注缺损，肺摄取增加， 运动后一过性左室腔扩张。 (五)24 小时监测 判断缺血性心脏疾病时，有所谓 1×1 ×1 原则：即段水平或下斜形压低大于1，持续 1 分钟以上，每次发作相距至少 1 分钟以上，称为缺血性发作。 (六)多巴胺负荷超声心动图 使用多巴胺使心跳加快，心肌收缩力增加，以致氧需求量增加，进而诱发心肌缺血。在低剂量时，缺氧但仍存活的心肌会有收缩力增加的现象。但当剂量增大时，缺氧的部分即出现收缩力减弱。所以借助剂量由低而高，可清楚地看到缺氧部分收缩力由强而弱。至于已是瘢痕的心肌，其收缩力不会随剂量而变动。 下列情况提示高危：严重的可逆性室壁运动异常，严重的可逆性心室腔扩张， 静息左室收缩功能减弱(≤0.35)。 (七)超声心动图检查与放射性核素心腔造影 目的在于测量心室壁运动，特别是左室射血分数，在冠状动脉疾病治疗的效果评价上非常重要。 (八)冠状动脉血管造影 可表现病变解剖学上的位置及程度，若加上血管内超声()更可了解血管壁上的变化。病变血管≥50%狭窄判为有病理意义≥70%为严重狭窄，可影响相应心肌的血液供应。主要是