宫颈癌检查个案登记表.docxVIP

二、农村妇女宫颈癌检查工程个案登记表 （一）报表内容表2农村妇女宫颈癌检查工程一个案登记表 姓名： 年龄： 联系 ： 文化程度：1.学校及以下2.学校3.高中或中专4.大专及以上 民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址：省 县（区）乡（街道）村（社区）号上年年份：年上报季度：第 年度 （一）病史状况 病症 性交出血 无有 白带特别 无有 月经状况 周期 持续时间———天/周期———天 末次月经 年月日 绝经 否是，绝经年龄 目前使用避孕 方法 1.未避孕2.避孕套 3.避孕药（—年）4.宫内节育器（—年） 5.其他避孕方法 孕产史 孕—次分娩—次 以往是否接受过宫颈癌检查L是 ①三年内②三年以上2.否 既往史 宫颈细胞学结果特别 持续（）月结果： HPV检查阳性 无有如有，请注明： CIN 无有如有，请注明： 宫颈癌 无有如有，请注明： 生殖道感染 无有如有，请注明： 其他肿瘤 无有如有，请注明： 家族肿瘤史 1.无2.有如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系： 1、一级亲属（父母、子女、新兄弟姐妹（同父母）） 2、二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母） 3、三级亲属（表姐妹、堂姐妹） 4、其他，请注明  （二）妇科检查 外阴 1 .正常2 .白斑3 .溃疡4 ,湿疣5.疱疹6 .肿物7.其他： 阴道 1 .正常2 .充血3 .溃疡4 ,湿疣5 .疱疹6 .肿物7.其他： 分泌物 1 .正常2.异味3.血性4.脓性5,泡沫样6.豆渣样7.其他： 子宫颈 1.正常2,触血3.息肉4,糜烂5.菜花样6.其他： 子宫 1 .正常2.大小（正常、如孕 周）3.肿物（大小、性状、位置） 4,脱垂 5.压痛6.其他 附件（盆腔） 1 ,正常2,压痛（左、右）3,肿物（左右）（大小、性状、位置）： 5.其他 分泌物检查 L清洁度（I度、II度、HI度、IV度） 2.滴虫3.假丝酵母菌 4.加德纳菌5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断 1.未见特别 2特别 ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细的性阴道病 ⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明 检查机构： 检查人员： 检查日期：年 月日 （三）HPV检查 HPV检查 .阴性 .阳性 （DHPV 亚型，请勾选（16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58,其他请注明 ⑵未分型 需做宫颈细胞学检查 L是2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期：年 月日  （四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1 .巴氏涂片2 .液基/薄层细胞学检查3 .其他： 巴氏分级 1.1级 2. IIA 3. IIB4.III级 5.IV级 6.V级 TBS分类诊断标准 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5?高度鳞状上皮内病变（IISIL） 6.鳞状细胞癌（SCO 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 报告日期：年月日 （五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观看法检查（VIA/VILI） 醋酸染色后肉眼 观看（VIA） 1.未见特别（无颜色变化）2,特别或可疑癌（有白色反响） 在下列图中用字母纪录观看到的每一象限的最严峻的特别病变 N二正常A二特别C=癌症 碘染色后肉眼观 看（VILI） 1.未见特别（染成深褐色）2.特别或可疑癌（未被碘染色） 在下列图中用字母纪录观看到的每一象限的最严峻的特别病变 N二正常A=特别C=癌症 需做阴道镜检查 1.是2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月日 （六）阴道镜检查 接受阴道镜检查 1,是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否 未接受检查的缘由 1 .拒绝检查； 2.失访； 3.其他缘由 阴道镜检查评价 1 .满足2 .不满足 初步诊断 1.未见特别2.特别①低度病变②高度病变③可疑癌 ④其他，请注明 需做组织病埋检查 1,是 2.否 检查机构： 报告人员： 检查日期：年 月日 （六）组织病理学检查 组织病理学诊断 .未见特别 .特别 ①炎症②CIN1③CIN2 @CIN3⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑦浸润癌（鳞癌/腺癌） ⑧其他，请注明 检查机构： 报告人员： 诊断日期 年 月日