学员健康登记表和健康承诺书单位盖章.docxVIP

学员健康登记表和健康承诺书单位（盖*）: 姓 名 联系 参训班次名称 工作单位及职务 有关情况 监测结果 L报到前14天内有境内中高风险地区旅居史或接触史的，或被 列定为薪冠病毒感染著（确诊病例或无病症感染著）、疑叔病就 的密切接触者或次密切接触者 有口 无匚 2.报到前14天内有境内中高风险地区所在地级市或境内新发本 士病例所在地级市旅居史或接触史的，未排除感染风险者 有口 无匚 3 ,接到有关部门关于疫情防控风险提示 要求隔离或居家医 学观察、健康监测，或健康码、行程码有异常情况者；已治愈出 院确实诊病例或已解除集中隔离医学观察的无病症感染者，尚在 随访或医学观察期内 有口无「 4.有发热（体温三37.3。0、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、 流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困 难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗅觉或味觉减 退、皮疹、黄疸等病症，未排除传染病者 有口无「 5.报到前14天内有聚集性发病（如家庭、办公室等场所出现2 例及以上发热或呼吸道病症的病例）的情况，未排除感染风险者 有口 无匚 6.未完成全部剂次新冠疫苗接种 是口否匚 7.报到前2日内核酸检测结果为阳性者 是口否匚 以上监测如结果有异常，须第一时间向长治市委党校（长治行政学院）学员处说明情况 其他需要 说明情况 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承当由此引 起的一切后果及法律责任。 填报（承诺）人签名：填报日期：