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XXXX医院 病案首页全流程质控模式 第一阶段：指标分析 第二阶段：问题分析 第三阶段：成立CQI工作小组 第四阶段：质控模式 第五阶段：PDCA持续质量提升 病案首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。数据上报质量将很大程度影响公立医院绩效考核成绩，如何避免因为填写病案首页的缺陷导致的不必要的丢分，需要对病案首页数据质量进行全流程质控。 第一阶段：指标分析 公立医院绩效考核从病案首页中自动提取数据的有7个，包括反映医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级/四级手术比例3个指标，以及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率4项指标。共占国家检测指标的26.92%,其中有三/四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了100分。 第二阶段：问题分析 对住院病案首页数据分析，查找首页填写缺陷及数据上报问题： .未完成报送所有出院患者的病案首页 解决方案：查缺补漏，确保数据报送完整。 .不符合接口采集标 01必填项和条件必填项未填写 (1)必填项：不能为空或NU1.1.,如无数据，填写英文，否则 计为缺项； (2)条件必填项：满足条件时必填，如无数据，填写英文，否则计为缺项； (3)为了保障分析计算，重点字段不允许填写英文：病案号、入院时间、出院时间、性别、入院途径、主要诊断、离院方式、住院总费用等，详见接口标准文档。 02不符合逻辑校验规则 (1)患者信息、费用信息、诊疗信息、住院信息的逻辑规则； 病案首页的数据(编码)质量问题，主要诊断选择、诊断和手术操作编码是否完整，准确，主要手术编码与名称的匹配度，编码版本使用是否准确等； 手术数据、死亡病例上报是否完整、准确，是否存在多报、漏报和误报的情况； 手术切口类别填写是否准确； 病案首页接口错误，病案数据上传出现异常，病案首页接口不稳定，数据差异较大； 未上传手术名称等。 (2)填写内容不在接口标准要求的值域范围中 第三阶段：成立CQI工作小组 医院成立以分管领导任组长，医务科、病案科、质控科、信息统计 科、财务科、党办及相关临床科室主任为成员的病案首页CQI工作小组; CQI小组设置。由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。 第四阶段：质控模式 (-)信息化实时控制，提示预警 必填项控制，逻辑审核，编码逻辑审核，HQMS系统检验，统一规范疾病诊断、手术操作名称库，统一医院手术分级库。 1.病案首页校验规则 患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系。 费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验。 诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验。 住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验。 以上校验规则分为非编码合理性逻辑校验以及编码的合理性逻辑校验。 .非编码合理性逻辑校验 (1)患者基本信息合理性校验 患者基本信息规范填写的合理性校验。例如：出生日期、年龄、地址、职业、婚姻状况、联系人姓名、联系人关系必填。否则首页信息无法提交打印，应保障数据的完整性； 身份证号必须符合国家标准，第18位检验码必须正确； 电话号码必须符合位数要求。例如：手机等移动电话必须是11位号码数字，固定电话需要填写区号。 (2)患者诊疗相关信息合理性校验 输血病历血型和RH不能为空，也不能为“不详”或“未查”。当RH为“阴”“阳”“不详”时，血型只能选“A”“B”“0”“AB”o 入院病情填写是否符合要求，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。如：入院病情为“4”时，主要诊断不能与其一致。 (3)患者费用信息的合理性校验 诊疗信息麻醉费大于0或手术操作类别为手术和介入，则麻醉方式、麻醉医师、切口愈合等级必填。且麻醉时间必填，麻醉时间要在住院时间范围内；当患者手术费用大于0时，手术相关信息不能为空。 .编码合理性逻辑校验 (1)疾病编码之间逻辑合理性 不能作为主要诊断的编码提醒。例如：B95-B97,T31、Z37-Z38、Z85-Z99o当2种可以合并编码同时存在时，提示使用合并编码。实际案例：当慢性阻塞性肺疾病、肺炎两个诊断同时出现时，应该运用合并编码规则,不能将两个疾病分别编码为J44.9、J18.9,正确编码为J4个0。 主要诊断存在.8或.9等残余类目情况时，提醒根据实际情况编码更特异的亚目。例如：存在E11.1非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒与E11.9非胰岛素依赖型糖尿病同时存在，主要诊断应选择E1.1..1；疾病的活动期和后遗症期一般不能同时存在的提醒。如：169.3脑梗死后遗症与163.9脑梗死不