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深静脉穿刺技术及配合 中心静脉置管技术应用于临床近 40 年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。 中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。 一、适应症： 1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能； 2、各种原因引起的休克； 3、需大量输液输血、行 CAVH、血液灌流、血浆置换、临床透析等； 4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓度、刺激大的药物等； 5、多器官功能衰竭的患者； 6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液途径难以建立或保持时。 二、相对禁忌症： 1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）； 2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术瘢痕等。 常用的穿刺置管途径 （一）、颈内静脉置管术 1、优点A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）； B：损伤胸膜和动脉的机率小； C：相对较安全。2、缺点 A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法； B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。 三、注意事项 A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管； B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm 以内，极少达 5～7cm。C：整个操作过程中应避免空气进入。 D：导管留置时间为 10~14 天。 （二）、锁骨下静脉置管术 3、注意事项： A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞ 180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺 B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或 病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施 为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。 C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角度不要过大，以免刺入动脉。若穿破应立即压 迫 5min 以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大 以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。 D:导管留置时间为 10~14 天。 （三）、股静脉置管术： 1： 优 点 ： A：操作较方便，病人恐惧心理小； B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止血较容易； 2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。 3、注意事项： A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞ 180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺 B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或 病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。 3、注意事项： A：穿刺前先将下肢外展外旋 30～45°，备皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上 平脐、下至大腿中部、两侧各 10cm）； B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染； C：置管留置时间为 7～10 天。 四、并发症的防治： （一）、感染 1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。 2、原因： A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护理不当有关； B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。 3、措施： 首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管 穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN 的导管内采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染， 要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应用，并将导管剪下送检。 （二）、出血或血肿 1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。 2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%； 锁骨下静