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社会组织等级评估报告 申报等级：评估 申 报 等 级： 评 估 等 级： 评 估 专 家： 评 估 单 位： 填 报 日 期： PAGE PAGE 1 登记注册时间住 所 网站地址 申报工作负责人 联络电话单位会员数 联络电话 单位会员数 个人会员数 理事数 常务理事数 监事会或监事 有□ 无□ 秘书长 专职□ 兼职□ 专职工作人员数 兼职工作人员数 注册资金 电子邮箱 办公电话移动电话 联络处（室）负责人 名 称 刊 号 内部刊 发 物 发 行 行 范 围 数 量 属内刊 属公开刊 物 内设机构数 代表机构数 分支机构数 受奖励情 况 受处罚情 况 自评报告 由参评社会组织填写，自评报告需包含以下内容：①本社会组织的基本情况（组织结构、人员规模等）；②内部治理情况；③主要工作绩效 (包括服务政府、服务会员、服务企业、服务社会、行业影响力、维护权益等方面 )，及取得的社会影响力； ④在协会运作中存在哪些主要问题和不足之处；⑤申报评估等级的情况说明。（本报告以 2018、2019 年以来的数据为主，页面不够可加页） 评估报告 由评估小组填写，主要内容：①简述该社会组织基本情况；② 2018、2019 年以来的主要工作成绩和特点；③评估得分情况；④评估结果。 评估内容 参评单位自评分 评估小组评分 评估委员会评分基础条件 组织建设 业务活动社会评价合 计 评 估 小 组 意 见 签字： 年 月 日 评 估委员会意 见 签字： 年 月 日 公示情况说明 年 月 日 评估委员会复核结果 签字： 年 月 日 民政部门确定评估 等级 签字： 年 月 日