广东省病历书写规范ppt课件教学教程.pptVIP

1、首次病程记录 二、诊断及鉴别诊断 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断 三、诊疗计划 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项 四、主治医师审核签名 2、日常病程记录 “日常病程记录”在“首程”之后转行书写 每页必须书写患者姓名、住院号及页码 可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、修改、签名 每次记录首先标明日期、时间(顶格书写)，另起一行记录具体内容(空两格书写) 上级医师查房、会诊等记录均需注明参加医师的姓名、技术职称或职务 病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓名及职称 2、日常病程记录 告病危患者随时记录，至少每天一次（应由主治医师签名），时间应具体到小时、分钟 入院后三天(含首程)、术后三天(含手术当天) 每天一次 告病重患者至少二天一次 病情稳定的患者至少三天一次，病情稳定的慢性病患者，至少五天一次 特殊操作、检查当日要有记录 病情变化及时记录 3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当在患者入院的48小时内完成。 主治医师平时的查房应当按病情及诊疗情况来确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。 科主任或副主任以上技术职称医师查房记录每周至少1次。 3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录内容： 补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划及具体意见； 科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等) 4、疑难病例讨论记录 凡入院一周至10天不能确诊、告病危及疗效不佳者均需有此讨论记录。 主持人为科主任或副高以上医师。 可本科室或邀请他科或外院人员参加。 在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师发言内容，由经治医师整理后将其主要意见抄录在病程记录中或另页书写。 4、疑难病例讨论记录 内容包括： 讨论、记录时间 主持人及参加人员姓名、职称 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案，疗效分析和预后评估。 主持人审阅签名/经治医师签名。 5、会 诊 记 录 包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 申请会诊记录内容： 简要说明患者病情及诊疗情况； 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 会诊记录内容： 对病史及体检的补充； 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。 6、交(接)班记录 经治医师变更时，交、接班医师分别书写 交班记录：交班前完成 接班记录：接班后24小时内完成 内容包括：入院日期，交(接)班时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项(或接班诊疗计划) 7、转出(入)记录 住院期间转换科室时，由转出(入)科室经治(值班)医师分别书写 转出记录：转出前完成(抢救病人在6小时内补记) 转入记录：转入后24小时内完成 内容包括：入院日期，转出(入)时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的及注意事项(或转入诊疗计划) 入院不足24小时的，由转出科室书写“首记”和转出记录，转入科室书写住院志 8、阶 段 小 结 住院30天内 交(接)班记录、转科记录可替代，且下次阶段小结时间顺延 内容包括：入院日期，小结日期，主诉 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名。 9、抢 救 记 录 抢救记录是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。 内容包括 记录时间(可于6小时内补记，精确到分钟) 主持及参加抢救人员的姓名和职称 病情变化开始时间及情况 抢救时间（精确到分钟）、措施、效果 参与抢救的上级医师审核签名/经治医师签名 抢救病人的两种结果 抢救成功 必须是病情缓解稳定24小时算作抢救成功1次。 危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成功1次。 抢救不成功：死亡 必须有抢救记录及死亡记录(小结) 10、手术前、后病程记录 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 术前要有上级医师查房记录 术前小结和术前讨论(中等以上手术) 术前必须要有手术同意书 术后首次病程记录术后即时完成 手术记录24小时内完成 术后连续3天病程记录，此3天内要有手术者或/和上级医师的查房记录 11、术 前 小 结 手术前完成，由经治医师书写，另页书写 内容包括： 简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风险的措施) 经治医师签名及记录日期 12、术前讨论记录 病情较重或手术难度较大时