样品接收单沥青配比.docxVIP

样 品 接 收 单 (沥青配比) 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 监理单位 取样时间 设计单位 送样时间 建设单位 检测类别 □委托 □见证 检测依据 □JTG E20-2011 □JTG F40-2004 □JTG E42-2005 □ ， 检测项目 □沥青配合比 □ ， 样品处置 □归还 □留样 □委托处理 (方式) ， 样品名称 样品等级 规格 生产单位及日期 代表数量 送样数量 使用部位 □ 砂 Kg □ 石 Kg □矿 粉 Kg □沥 青 Kg □纤 维 Kg □ ， Kg 送样人 联系电话 见证人 联系电话 备注 检 测 单 位 填 写 检测单位 委托编号 收样人 样品编号 样品描述 试验人 □袋装 □呈青色 □干燥 □ ， □袋装 □呈青色 □干燥 □ ， 填写说明 须勾选的项目应在“□”上打“ √ ” (已选) 或打”“ × ” (未选)