护理文书质量控制培训教材.ppt

例17（出院记录）： 病人准备明日出院（病情评估）。15:20向其讲解了肿瘤病人的饮食、活动、个人卫生的有关内容；讲解了药物的有关注意事项；再次指导病人和家属如何自我护理PICC管。病人和家属已掌握。 第三十页，共六十二页。 5、危重患者护理记录单 常见内容：病人资料；病人的病情、手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过程。 护理措施：针对病情变化随时发生的实际护理活动。 效果：病人接受治疗或护理后当时的反应或症状的改变。 第三十一页，共六十二页。 (1)病人的病情变化 包括患者主诉、护理人员观察到的客观资料、异常检查结果、患者目前病情或状况有明显意义的资料。 例18：患者神志清，精神萎靡，经鼻塞持续吸入氧气，2L/min，面部浮肿明显，心电监护示窦性心律，律齐。 第三十二页，共六十二页。 (2)手术回室的情况 包括麻醉方式、手术名称，患者返回病室的状况、伤口情况、引流情况。 例19：术毕回病房，神志清，取去枕平卧位，腹部伤口引流管l根，引出血性液体约20ml，敷料外观未见渗血，足穿防旋鞋，足背动脉可触及，双腿间夹棉垫，导尿管通畅，尿色清全身皮肤完整。 第三十三页，共六十二页。 (3)专科特殊内容 常见的内容是呼吸机的参数设定、起搏器的参数设定、漂浮导管的状况、床边透析的情况等。 例20：10:25接多功能呼吸器控制呼吸，设定RR20次/min，Vt 500ml，V 10L，PEEP2cmH20，Fi020.5。 第三十四页，共六十二页。 (4)抢救过程 包括详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。 例21：15:24患者呼吸、心跳停止，持续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。 15:42对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。 第三十五页，共六十二页。 三、强化科学评估，提高客观性与可比性 在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有疼痛尺，Braden评分，管道滑脱评分，Morse评分，肌力测定，ADL评分标准等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。 第三十六页，共六十二页。 疼痛评估 护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解和表达能力，选择合适疼痛的评估方法与工具 第三十七页，共六十二页。 疼痛评估的方法 数字分析法NRS Wong-Baker 面部表情量表 视觉模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 第三十八页，共六十二页。 第三十九页，共六十二页。 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 中度 重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 数字分析法NRS 轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度:疼痛明显，要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位 第四十页，共六十二页。 目测模拟疼痛评估量表（VAS） 将一条10cm的水平线或垂直线模拟分成10个点，两端代表从无痛到最痛，请患者根据自己的感觉对疼痛强度做出标记 第四十一页，共六十二页。 0.无疼痛区 1.轻度疼痛区 2.中度疼痛区 3.重度疼痛区 图4 疼痛评估尺示意图 第四十二页，共六十二页。 主诉疼痛程度分级法 根据疼痛对患者生活质量的影响程度将疼痛强度分为4个等级：0级为无痛；一级为轻度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；二级为中度疼痛，疼痛明显，需用止痛剂治疗，睡眠受干扰；三级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。 第四十三页，共六十二页。 面部表情量表Wong-Baker 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 第四十四页，共六十二页。 护理文书质量控制 第一页，共六十二页。 第一节 明确概念与意义 护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？ 护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。 第二页，共六十二页。 护理病历的意义 1、传达病人相关的信息 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 3、了解工作完成情况及责任 4、使护患双方利益得到法律保护 5、是继续教育和护理科研的资料 第三页，共六十二页。 第二节 夯实质控管理基础 一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组织 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范（试行）》 专科病历书写标准 护理病历模型