渐进达标的治疗策略.ppt

消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的 但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制 一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系 而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况 第三十页，共六十二页。 分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成 事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果 第三十一页，共六十二页。 7，甲状腺功能减低的纠正 案例5：54岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除 活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实T3、T4降低，TSH明显升高，诊断甲状腺功能减退 给予甲状腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视 某日，突发持续胸闷憋气、出汗 心电图证实为急性前壁心肌梗死 第三十二页，共六十二页。 对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂 医生和患者都希望尽快恢复正常 但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象 第三十三页，共六十二页。 甚至因而诱发心肌梗死 这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大 致心脏作功量/耗氧量↑ 这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿 第三十四页，共六十二页。 如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化 小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生 第三十五页，共六十二页。 8，肿瘤化疗 案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证明为右上肺癌 手术切除后开始进行化疗。一月后CT复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗 但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量 经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡 第三十六页，共六十二页。 化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要，一般要求按体重/体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤 第三十七页，共六十二页。 从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取的策略 老年人肿瘤有特点 勉强增加剂量的结果适得其反 对肿瘤是“赶尽杀绝”还是“带瘤生存”？ 第三十八页，共六十二页。 因此应知 总剂量都是一个范围 分次给予也是为了观察 ---疗效、毒副反应 接近总剂量时要谨慎 权衡利弊---渐进达标 第三十九页，共六十二页。 9，酸硷平衡及水电解质平衡失调 案例7：男性31岁，糖尿病8年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院 神志清楚，血压110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，体温36度，左肺粗罗音 血红蛋白138g/L,白细胞14680/mm3,中性80% 血生化： Na 140mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89 尿糖＋＋＋＋，血清酮体1：16（＋） 诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染） 第四十页，共六十二页。 处理原则 补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖 胰岛素：5（1-12）单位/小时 电解质：先用NaHCO3, pH至7.10后可加KCl 纠正酸中毒：先将pH纠正至7.10-7.20，不宜立即将pH纠正至正常 第四十一页，共六十二页。 酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态 为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算值的1/2或1/3剂量给予 医生应该理解“分段给药”的用意 第四十二页，共六十二页。 原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同 即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药 反之，若剂量