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案例资料与分析 2002年8月20日 病人自诊 第二次就诊 病人自述：服药后发困，未继续服用，对心脏和低血钾有担心，近日从广东回来，常半夜醒来，有些烦躁和惊恐，害怕“发疯”。 检查：意识清楚，接触好，主动说体验，自己能控制自己。 治疗：氟伏沙明 50mg qn 医生签名 2002年8月23日 第三次就诊 病人自来。 述：仍心悸，担心自己是否会患严重精神疾病。 处理：氟伏沙明 50mg qn 医生签名 第六十三页，共九十六页。 案例资料与分析 2002年9月1日、2002年9月5日 第四、五次就诊 两次就诊概况： 病人服药后焦虑有所减轻，惊恐发作有好转，仍担心心脏出问题，睡眠不好。 处理：氟伏沙明 50mg qn 医生签名 第六十四页，共九十六页。 案例资料与分析 2002年11月12日，18日， 第六、七次就诊 两次就诊情况概要。 病人自述：睡不安，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体症状多，与紧张有关系，有时与心因无关。 性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一种不满现状的人，追求完美。 处理：氟伏沙明 50mg qn 美抒玉： 罗拉：0.5mg prn 佳乐定: 0.8mg qn 医生签名 第六十五页，共九十六页。 案例资料与分析 2003年3月27日 第八次就诊 症状无明显改善。 改用：氯硝西泮 1mg qn 赛乐特 10mg qd 罗拉 0.5mg prn 2003年4月21日 第九次就诊 2003年9月3日 第十次就诊 自述：焦虑好转，睡眠改善，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后担心心跳加快，一人独处时，担心心跳加快。半年来未服药物。 治疗：赛乐特 20mg qn 医生签名 2003年10月22日 第十一次就诊 2003年12月29日 第十二次就诊 2004年4月1日 第十三次就诊 第六十六页，共九十六页。 案例初始访谈——诊断、评估 2005年5月31日 第十四次就诊 心理治疗门诊 病人自来。 病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，注视医生。身体前倾，讲话急切。 自述：我的病主要是心悸、早搏、惊恐发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，导致发作。 现在惊恐发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惧感，做梦时仍有心脏狂跳。 第六十七页，共九十六页。 当初得惊恐障碍的时候是急切要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起惊恐发作了。 现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比别人落伍了。 心脏方面，当时是惊恐发作，血钾低，住院治疗。现在失眠的同时，仍怕心脏会出问题，平时有早搏、心悸。独处的时候仍心悸。目前未服用药物。 最初起病：2000年考研究生失败，准备2001年再考研究生。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，恶梦多，就找一个僻静的大院子复习功课。2001年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当时身边没有人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，对抗憋闷，别人都睡觉，我也不敢叫人来。 第六十八页，共九十六页。 第1－2次会谈 倾听患者的问题 简单介绍治疗的过程 倾听患者对治疗的顾虑和特殊要求 作用： 让患者有被尊重感 帮助患者熟悉新环境 可以减少患者的脱落 第三十一页，共九十六页。 病人的脱落 50%的病人，在第5次会晤前脱落。 原因： 病人对治疗帮助的抗拒、防御 移情反应 认为精神分析治疗不合适 通过评估使症状缓解 第三十二页，共九十六页。 评估的时间 1~4次session 取决于收集诊断和动力学评估材料的进展 评估时间 过短：初学者——没有形成初步诊断的治疗是危险的。 过长：控制移情——在评估阶段的移情会妨碍评估的进行，并可能妨碍治疗（移情性阻抗）。 第三十三页，共九十六页。 评估内容 疾病的器 质性原因 精神病 学诊断 动力性 评估 不可改变因素的评估 症状、障碍、社会功能的评估 心理发育、防御机制、情感、关系模式等的评估 第三十四页，共九十六页。 不可改变因素的评估 气质 遗传、先天和医源性因素 不可改变的身体条件 外伤、中毒性因素所致的疾病 药物成瘾所致的障碍 传染性疾病 心理治疗难以见效的严重精神疾患 无法改变的生活环境 贫穷 受到歧视的少数群体：同性恋、少数民族 个人经历中的创伤 第三十五页，共九十六页。 需要掌握的基础知识 哪些心理症状可能与生理疾病有关？或者可以掩盖生理疾病？ Psyc