糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷中国健康教育网.pdf

问卷编号□ □□□ 问卷编号□ □□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 您好 ！中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者相关知识和行为 您好 ！中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者相关知识和行为 的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加 的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加 本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产 本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产 生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病 生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病 健康教育策略和措施的重要依据。 健康教育策略和措施的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________ 。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________ 。 感谢您的支持与配合 ！ 感谢您的支持与配合 ！ 调查员： 调查日期： 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 质控员： 核查日期: 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。 一、基本情况 一、基本情况 1.1年龄 ： 周岁 1.1年龄 ： 周岁 1.2 性别：①男 ②女 1.2 性别：①男 ②女 1.3 高： 厘米 1.3 高： 厘米 1.4 体重： 斤 1.4 体重： 斤 1.5 腰围： 厘米 1.5 腰围： 厘米 1.6 您现在或退休前从事的职业： 1.6 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_____ ⑨ 其他_____ 1.7 文化程度： 1.7 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 1.8 婚姻状况： 1.8 婚姻状况： ① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 ① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 1.9 您的家庭年收入： 1.9 您的家庭年收入： ①1 万元 ②1 万-3 万元 （包括 3 万元） ③3 万-5 万元 （包括 ①1 万元 ②1 万-3 万元 （包括 3 万元） ③3 万-5 万元 （包括 5 万元） 5 万元） ④5 万-10 万元 ⑤10 万元 ④5 万-10 万元 ⑤10 万元 目前共同居住的人口数：_____ 人 目前共同居住的人口数：_____ 人 二、疾病信息 （请您在相应选项的序号上打 “√”。 ） 二、疾病